Ασθενείς με Θετική Καλλιέργεια Ούρων Χωρίς Συμπτώματα: Ενδείκνυται η Αντιβιοτική Θεραπεία;

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος, Παθολόγος, Διευθυντής Συντάξεως

Patient with Positive Urine Culture Without Symptoms: Is Antibiotic Treatment Needed?

H θετική καλλιέργεια ούρων για βακτήρια ή μύκητες επί απουσίας συμπτωμάτων (στη βιβλιογραφία αναφέρεται απλώς ως ασυμπτωματική βακτηριουρία για λόγους ευκολίας) είναι ένα συχνό κλινικό εύρημα, ειδικότερα μεταξύ νοσηλευόμενων ασθενών, υπερήλικων και ασθενών με ενσωματωμένους ουροκαθετήρες. Σε ασθενή χωρίς σημεία και συμπτώματα ουρολογικής προελεύσεως, η παρουσία βακτηρίου σε μη επιμολυνθέν δείγμα ούρων ορίζεται ως ασυμπτωματικοί βακτηριουρία (ASB). Αντιθέτως, η ουρολοίμωξη χρειάζεται την παρουσία ειδικών ουρολογικών συμπτωμάτων ή σημείων σε ασθενή με αμφότερα και μη άλλη διαπιστούμενη αιτία λοιμώξεως.

Ορισμός της Ασυμπτωματικής Βακτηριουρίας: Ο ορισμός της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας (ASB) χρειάζεται την απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμό σε δύο εξακολουθητικά δείγματα ούρων για γυναίκες, ένα δείγμα ούρων για άνδρες και, επιπρόσθετα, ένα απλούν δείγμα ούρων συλλεγόμενο μέσω ουροκαθετήρα σε αμφότερα τα φύλλα. Ούτε ο τύπος των βακτηριακών στελεχών που απομονώνονται από τα ούρα ούτε η παρουσία της πυουρίας μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τον καθορισμό του κατά πόσον ο ασθενής έχει ASB ή ουρολοίμωξη. Οι διαθέσιμες ενδείξεις υποστηρίζουν τον έλεγχο για τη θεραπεία της ASB στις έγκυες γυναίκες και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβατικές ουρολογικές παρεμβάσεις. Στους περισσότερους των άλλων ασθενών υπάρχει η πειστική ένδειξη ότι ούτε ο έλεγχος ούτε η θεραπεία προκαλούν την βελτίωση των κλινικών εκβάσεών.

Αυτοί οι ορισμοί είναι δύσκολο να εφαρμοστούν στις κλινικές καταστάσεις, ιδιαιτέρως σε πληθυσμούς στους οποίους η ASB είναι πλέον συχνή, όπως καθετηριαζόμενοι ασθενείς, ασθενείς σε γηροκομεία και ασθενείς των μονάδων εντατικής φροντίδας. Η έλλειψη ειδικών διαγνωστικών εξετάσεων για την διάκριση της ουρολοιμώξεώς από την ASB σημαίνουν ότι η διάγνωση της ASB εξαρτάται καθ΄ ολοκληρίαν από την κλινική αξιολόγηση των συμπτωμάτων του ασθενούς ή της απουσίας τούτων. Ορισμένοι νοσοκομειακοί ή ιδρυματικοί ασθενής μπορεί να μην είναι ικανοί να εκφράσουν τα συμπτώματά των και τα μη ουρολογικά συμπτώματά των συχνά αποδίδονται στην βακτηριουρία σε αυτούς τους ασθενείς. Μία άλλη πρόκληση που χρειάζεται στη διάγνωση της ASB είναι ότι ο κλινικός ιατρός αγνοεί την δυνατότητα του ερεθίσματος για τη χρήση των αντιμικροβιακών παραγόντων και το οποίο είναι τα θετικά αποτελέσματα της καλλιέργειας των ούρων και η πυουρία. Άλλες μη ορθές ενδείξεις, όπως είναι η εξάρτηση από το χρώμα ή την οσμή των ούρων, μπορεί επίσης να είναι αιτία για λανθασμένη διάγνωση.

Συχνότητα της Ασυμπτωματικής Βακτηριουρίας: Η συχνότητα της ASB εξαρτάται από την ύπαρξη διαφόρων παραγόντων κινδύνου στους οποίους περιλαμβάνονται η γεροντική ηλικία, φύλο (υψηλότερη στις γυναίκες) και ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος. Πράγματι, η επίπτωση της ASB στις υγιείς νεαρές γυναίκες είναι 15%, ενώ στις υπερήλικες γυναίκες (ηλικία >70 ετών) της κοινότητας είναι >15%. Στους άνδρες, η παραμονή υψηλού υπολείμματος ούρων συνοδεύεται με ASB. Στις έγκυες γυναίκες η επίπτωση της ASB είναι 2-10%, στις διαβητικές γυναίκες 9-27%, 15-50% σε υπερήλικες άνδρες και γυναίκες σε οίκους ευγηρίας και 28% σε ασθενείς υποβαλλόμενος σε αιμοδιάλυση. Στους ασθενείς με ενσωματωμένους ουροκαθετήρες, ο πλέον σημαντικός παράγοντας κινδύνου για βακτηριουρία είναι η διάρκεια του καθετηριασμού.

Ποια Άτομα θα Πρέπει να Ελέγχονται: Ο έλεγχος για ASB και θεραπεία ισχυρά συνίσταται στις έγκυες γυναίκες και στους άντρες που θα υποβληθούν σε διουρηθρική προστατεκτομή.

Οι έγκυες γυναίκες έχουν κίνδυνο πυελονεφρίτιδας 20 έως 30 φορές υψηλότερο εάν αυτές έχουν ASB. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της πυελονεφρίτιδας και η γέννηση ελλιποβαρών νεογνών σημαντικά ελαττώνεται όταν χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία για ASB κατά της διάρκεια της κυήσεως. Ο ιδεώδης χρόνος ελέγχου για ASB στην κύηση είναι μεταξύ 9ης και 16ης εβδομάδας της κυήσεως. Η κατάλληλη εξέταση είναι η καλλιέργεια ούρων, καθόσον ο έλεγχος για πυουρία έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα.

Οι άνδρες που πρόκειται να υποβληθούν σε διουρηθρική προστατεκτομή και οι οποίοι έχουν ASB προ της εγχειρήσεως έχουν συχνότητα βακτηριαιμίας 60% και 610% συχνότητα σήψης μετά την επέμβαση εάν δεν λάβουν αντιβιοτική θεραπεία. Κλινικές μελέτες έχουν κατοχυρώσει σημαντικές ελαττώσεις σε αυτές τις επιπλοκές όταν η αντιμικροβιακή θεραπεία χορηγηθεί προ της εγχειρήσεως. Ο ιδεώδης χρόνος για τη λήψη καλλιέργειας ούρων και ο ιδεώδης χρόνος για την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν είναι καλά καθορισμένος, αν και ορισμένα δεδομένα υποστηρίζουν τη χορήγηση αντιβιοτικών τη νύχτα προ ή αμέσως προ της επεμβάσεως.

Γυναίκες με καθετήρα σχετιζόμενή ASB και εφόσον αυτή παρατείνεται 48 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα, η Infectious Diseases Society of AMERICA συνιστά όπως λαμβάνεται υπόψιν η αντιβιοτική θεραπεία. Πάντως, δεν συνιστάται ο έλεγχος στις γυναίκες 48 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

Θεραπεία των Ασθενών με Ασυμπτωματική Βακτηριουρία: Η αντιμικροβιακή θεραπεία δεν έχει ρόλο στην πλειονότητα των περιπτώσεων της ASB και η οποιαδήποτε θεραπεία δεν έχει επίδραση στην θνησιμότητα ή νεφρική λειτουργία. Επιπλέον, η υπερθεραπεία τις ASB μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αριθμό ανεπιθύμητων εκβάσεών, όπως η διαταραχή της εντερικής χλωρίδας η οποία αυξάνει τον κίνδυνο για Clostridium difficile λοίμωξη, αντίσταση στα αντιβιοτικά και αύξηση του κόστους φροντίδας. Επιπλέον, η θεραπεία της ASB μπορεί να περιορίσει τα χαμηλής μολυσματικότητας στελέχη με συνέπεια να προάγεται η ανάπτυξη συμπτωματικής ουρολοιμώξεως.

Στην βιβλιογραφία δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τη συχνότητα ελέγχου, διάρκεια της θεραπείας ή την εκλογή του αντιβιοτικού για την ASB στην κύηση. Αντιβιοτικά που έχουν δειχθεί ως ασφαλή σε αυτούς τους ασθενείς είναι η φωσφομυκίνη, νίτροφουραντοίνη, αμπικιλλίνη, κεφαλεξίνη, κεφουροξίμη και πιβμεκιλλινάμη. Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι μεταξύ 3 και 7 ημερών. Περιοδικός έλεγχος για υποτροπιάζουσα βακτηριουρία θα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια του υπολοίπου της κυήσεως.

Ασθενείς με Ασυμπτωματική Βακτηριουρία που Δεν πρέπει να Θεραπεύονται: Η ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν θα πρέπει να ελέγχεται για θεραπεία στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • Προεμμηνορρυσιακές μη έγκυες γυναίκες
  • Διαβητικές γυναίκες
  • Υπερήλικα άτομα διαβιούντα στην κοινότητα
  • Υπερήλικα άτομα για μακρόν σε γηροκομεία
  • Άτομα με βλάβη του νωτιαίου μυελού
  • Ασθενείς με ενσωματωμένο ουροκαθετήρα.

Διάφορες αναδρομικές μελέτες έχουν κατοχυρώσει την άποψη ότι η ASB στις προεμμηνορρυσιακές μη έγκυες γυναίκες δεν συνοδεύεται με μακράς διαρκείας ανεπιθύμητες εκβάσεις και η θεραπεία της ASB ουδέποτε ελαττώνει την συχνότητα της συμπτωματικής ουρολοιμώξεως ούτε προλαμβάνει περαιτέρω επεισόδια της ASB. Επιπλέον, τα αποτελέσματα διαφόρων μελετών έδειξαν ότι η αντιβιοτική θεραπεία για ASB συνοδευόταν με αύξηση των ανεπιθύμητων αντιμικροβιακών επιδράσεων και αναλοίμωξη με ανθεκτικούς μικροοργανισμούς.

Ασθενείς των Οίκων Ευγηρία με Ασυμπτωματική Βακτηριουρία: Σε κλινικές μελέτες σε αυτούς τους ασθενείς έχει βρεθεί ότι δεν υπάρχουν οφέλη με τη θεραπεία της ASB. Παρά την κατοχυρωμένη εμπειρία της ελλείψεως οφέλους και τον πιθανό κίνδυνο για τη χρήση του αντιβιοτικού στην ASB, αυτά τα άτομα λαμβάνουν αντιβιοτικά για την ASB.

Άλλες Καταστάσεις: Ένδειξη οδηγίας για την αντιμετώπιση της προεγχειρητικής ASB προ μη ουρολογικών παρεμβάσεων είναι περιορισμένη. Σε μία μελέτη αξιολογήθηκε κατά πόσο ο προεγχειρητικός έλεγχος και θεραπεία της ASB σε ασθενείς υποβληθέντες σε καρδιαγγειακές, ορθοπεδικές η αγγειακές εγχειρήσεις ήταν ωφέλιμός ή όχι. Μεταξύ των ασθενών με προεγχειρητική καλλιέργεια, ασθενείς με βακτηριουρία και αυτοί χωρίς βακτηριουρία έγινε σύγκριση για μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η λοίμωξη της χειρουργικής περιοχής ήταν παρόμοια μεταξύ ασθενών με βακτηριουρία έναντι αυτών χωρίς βακτηριουρία, ενώ η μετεγχειρητική ουρολοίμωξη ήταν πλέον συχνή μεταξύ ασθενών με βακτηριουρία(9% έναντι 2%).

Συμπέρασμα

Η ASB είναι μία κατάσταση κατά την οποία βακτήριο είναι παρόν σε μη επιμολυνθέν απλούν δείγμα ούρων από ασθενή χωρίς σημεία ή συμπτώματα σχετιζόμενο με την ουροφόρο οδό. Η ASB πρέπει να διαχωρίζεται από τη συμπτωματική ουρολοίμωξη διά της απουσίας των σημείων και συμπτωμάτων σε αρμονία με ουρολοίμωξη ή δια του κλινικού προσδιορισμού ότι η μη ουρολογική αιτιολογία ευθύνεται για τα συμπτώματα του ασθενούς. Η ASB είναι πολύ συνήθης κατάσταση η οποία συχνά χωρίς να είναι απαραίτητο θεραπεύεται με αντιβιοτικά.

Για

  1. Ο έλεγχος για θεραπεία συνίσταται για έγκυες γυναίκες και για ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ουρολογικές επεμβάσεις και στους οποίους αναμένεται η πρόκληση αιμορραγίας του βλεννογόνου, επειδή με τα ανωτέρω (έλεγχος και θεραπεία) τα προκύπτοντα αποτελέσματα είναι ωφέλιμα.
  2. Ο έλεγχος και θεραπεία δεν συνιστώνται καθόσον δεν υπάρχει αποτελεσματικότητα στις προεμμηνορρυσιακές ενήλικες γυναίκες, διαβητικές γυναίκες, ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού, καθετηριασμένους ασθενείς, υπερήλικα άτομα διαμένοντα σε γηροκομεία.
  3. Καλλιέργεια ούρων δεν θα πρέπει να λαμβάνεται, αλλά εάν ληφθεί, η θετική καλλιέργεια ούρων δεν θα πρέπει να θεραπεύεται σε ασθενή του οποίου τα συμπτώματα αποδίδονται σε άλλη αιτία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.
Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M, Widmer M, Thinkhamrop J, Carroli G, et al. One-day compared with 7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):339–45.
1.
Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007855.
1.
Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl 2:50–7.
1.
Flokas ME, Andreatos N, Alevizakos M, Kalbasi A, Onur P, Mylonakis E. Inappropriate Management of Asymptomatic Patients With Positive Urine Cultures: A Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2017;4(4):ofx207.
1.
Chowdhury F, Sarkar K, Branche A, Kim J, Dwek P, Nangit A, et al. Preventing the inappropriate treatment of asymptomatic bacteriuria at a community teaching hospital. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2012;2(2).
1.
Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:45–7.
1.
Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 7;(8):CD000490.
1.
Hecker MT, Donskey CJ. Q: Is antibiotic treatment indicated in a patient with a positive urine culture but no symptoms? Cleve Clin J Med. 2014 Dec;81(12):721–4.
1.
Shuman EK, Chenoweth CE. Recognition and prevention of healthcare-associated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Aug;38(8 Suppl):S373-379.
1.
Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M. Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):230–5.
1.
Truzzi JCI, Almeida FMR, Nunes EC, Sadi MV. Residual urinary volume and urinary tract infection--when are they linked? J Urol. 2008 Jul;180(1):182–5.
1.
Colgan R, Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM. Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician. 2006 Sep 15;74(6):985–90.
1.
Silver SA, Baillie L, Simor AE. Positive urine cultures: A major cause of inappropriate antimicrobial use in hospitals? Can J Infect Dis Med Microbiol. 2009;20(4):107–11.
1.
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625–63.
1.
Lin K, Fajardo K, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2008 Jul 1;149(1):W20-24.
1.
Trautner BW, Grigoryan L. Approach to a positive urine culture in a patient without urinary symptoms. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):15–31.
1.
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643–54.

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Αυξημένη Τροπονίνη του Ορού σε Μη Στεφανιαίους Ασθενείς

Περίληψη Η καρδιακή τροπονίνη μπορεί να αυξηθεί σε διάφορες παθήσεις άλλες εκείνου του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ως...

Χρονική Εμφάνιση Τροποποίησης Εργαστηριακών Ευρημάτων και Κλινικές Εκδηλώσεις σε...

Περίληψη Η οστεοπόρωση είναι μια χρόνια πάθηση των οστών χαρακτηριζόμενη από απώλεια οστικής μάζας σε όλο το εύρος...

Εκλογή και Χρόνος της Φαρμακολογικής Θεραπείας στην Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα...

Selection and Timing of Pharmacological Therapy in Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια επείγουσα ιατρική...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας