2019 ESC Οδηγίες για την Αντιμετώπιση της Υπερκοιλιακής Ταχυκαρδίας: Καθετηριακός Καυτηριασμός

Δρ Δημοσθένης Γ. Κατρίτσης, Διευθυντής Γ' Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο Υγεία

Η European Society for Cardiology (ESC) προέβη στην ανακοίνωση οδηγιών για την αντιμετώπιση της υπερκοι- λιακής ταχυκαρδίας που δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό European Heart Journal. Στις οδηγίες τονίζονται πως ο καθετηριακός καυ- τηριασμός είναι επαναστατική φροντίδα για αυτή την ομάδα των συνήθων αρρυθμιών.

Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) αναφέρεται σε καρδιακή συχνότητα άνω των 100 παλμών/λεπτό. Αυτή πα- ρατηρείται όταν υπάρχει σφάλμα με το ηλεκτρικό σύστημα που ελέγχει τον καρδιακό ρυθμό. Η SVT είναι συχνή αρρυθμία με επίπτωση περίπου 0,2% στον γενικό πληθυ- σμό. Οι γυναίκες έχουν κίνδυνο αναπτύξεως της SVT δύο φορές μεγαλύτερο έναντι των αντρών, ενώ άτομα ηλικίας 65 ετών ή μεγαλύτερα έχουν περισσότερο από πέντε φορές κινδύνου για την ανάπτυξη SVT έναντι των νεότε- ρων ατόμων.

Οι οδηγίες παρέχουν συστάσεις θεραπείας για όλους τους τύπους της SVT. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι χρή- σιμα για οξέα επεισόδια. Για μακράς διαρκείας θεραπεία αυτά τα φάρμακα έχουν περιορισμένη αξία οφειλόμενη στην σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα και σχετικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Σε αυτές τις οδηγίες αναφέρεται η χρήση της φαρμακευτικής αγωγής για την πάθηση και γίνονται ειδικές σημαντικές συστάσεις για τις έγκυες γυναίκες. Η SVT συνδυάζεται με υψηλότερο κίνδυνο επι- πλοκών κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Όλα τα αντιαρ- ρυθμικά φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται κατά το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως, αλλά εφόσον είναι απαραί- τητο, ορισμένα φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθούν με προσοχή κατά την διάρκεια αυτής της περιόδου.

Κεντρική θέση στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της SVT κατέχει ο καθετηριακός καυτηριασμός, ενώ έχουν αφαιρεθεί μία ολόκληρη σειρά φαρ- μάκων που κάποτε θεωρούνταν μέρος της βασικής φροντίδας για την αντιμετώπιση αυτής της οικογένειας των αρρυθμιών.

Η τελευταία φορά που η ESC ανακοίνωσε κατευθυντήριες οδηγίες για την SVT ήταν το 2003.

Ο κ.Κατρίτσης, ο οποίος είναι συμπρόεδρος στην ομάδα κατευθυντήριων οδηγιών, τόνισε στο ότι με την συσσώρευση γνώσεων με την πάροδο των ετών, ήταν ο «κατάλληλος χρόνος» να επiκαιροποιηθούν οι συστάσεις. Επιπλέον, συγκριτικά με την προηγούμενη έκδοση, οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 περιέχουν αρκετές βελτιώσεις όσον αφορά την δυναμική των συστάσεων σχετικά με τη χρήση φαρμάκων για τη θεραπεία της SVT. Επίσης, πολλά φάρμακα έχουν αποσυρθεί μαζί. Ο κ.Κατρίτσης τονίζει ότι αυτό που έχει αλλάξει είναι ότι μάθαμε πως να χρησιμοποιούμε τα φάρμακα με ασφάλεια

Ο κ. Κατρίτσης εξήγησε ότι αυτό που έχει αλλάξει είναι ότι «μάθαμε πώς να χρησιμοποιούμε τα φάρμακα με ασφάλεια», επισημαίνοντας ότι «με την αξιοσημείωτη εξαί- ρεση των β-αναστολέων και ίσως των αναστολέων των διαύλων ασβεστίου» τα περισσότερα φάρμακα που χρη- σιμοποιούνται για τη θεραπεία των SVT είναι προαρρυθμικά. “Αυτό που εννοώ είναι ότι μπορούν να ασκήσουν αντιαρρυθμική δράση, αλλά ταυτόχρονα μπορούν να προωθήσουν άλλες αρρυθμίες”, είπε. “Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο βλέπετε ότι με μερικά από αυτά έχουμε αυξημένη και όχι μειωμένη θνησιμότητα με τη χρήση τους στο παρελθόν, για παράδειγμα το σοταλόλη ή την κινιδίνη”. Επίσης ανέφερε ότι «έχουμε πλέον γίνει πιο σοφοί», υπογραμμίζοντας ότι «πολλά από τα βασικά σημεία των κατευθυντήριων οδηγιών μας είναι ότι ποτέ δεν προτείνουμε μακροχρόνια θεραπεία με φάρμακα, εκτός από β-αποκλειστές ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου».

Ίσως ένα αξιοσημείωτο χαρακτηριστικό των κατευθυντήριων οδηγιών που παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της ESC 2019 και δημοσιεύθηκε στην European Heart Journal είναι ότι δεν περιέχουν αναφορά σε πολλά νέα φάρμακα από την έκδοση του 2003.

Ωστόσο, ο κ. Κατρίτσης επεσήμανε ότι υπάρχει μια νέα ένδειξη για την ιβαβραδίνη και ότι «έχουμε καθιερώσει την αξία του ιβουτιλιδίου και της δοφετιλίδης στη μετατροπή του κολπικού πτερυγισμού». Στις κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρεται επίσης ο αποκλειστής διαύλων ασβε- στίου ετριπαμίλη. “Εάν αποδειχθεί η χρησιμότητά του, σε εκτεταμένες δοκιμές, θα είναι ένα μεγάλο βήμα προς τα εμπρός. Δεν το συνιστούμε όμως ακόμα, επειδή πιστεύουμε ότι τα στοιχεία δεν είναι αρκετά πειστικά για να μπορέσουν να λάβουν κατευθυντήρια οδηγία.”

Για αυτόν, ωστόσο, μία από τις σημαντικότερες αλλαγές
αφορά τον καθετηριακό καυτηριασμο λόγω των εντυπωσιακών αποτελεσμάτων που επιτεύχθηκαν με την τεχνική, με ποσοστά επιτυχίας έως και 100%. “Αυτό πρακτικά ση- μαίνει ότι κάθε φορά που αντιμετωπίζεται η SVT, ανεξάρτητα από το αν είναι επανεισερχόμενη ή εστιακή αρρυθμία, πρέπει να προσφέρετε στον ασθενή η δυνατό- τητα να καταργηθεί ο καθετήρας επειδή την εξαλείφει και αυτό δεν συμβαίνει πολύ συχνά”. Βασικά, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με μια “παλιομοδίτικη, συμβατική κατάλυση χωρίς χαρτογράφηση ή εξελιγμένες νέες τεχνικές”, γεγονός που σημαίνει ότι θα πρέπει να είναι διαθέσιμος για τους περισσότερους ασθενείς με συμβατική SVT.

Παρόλο που η SVT, η οποία εμφανίζεται με μια ευρεία ποικιλία μορφών, δεν είναι αφ ‘εαυτής απειλητική για τη ζωή, είναι μια δια βίου πάθηση που επηρεάζει τη λειτουργία της καρδιάς και μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο και μειωμένη ποιότητα ζωής.

Για να εξετάσει τις τελευταίες αποδείξεις και να επικαιροποιήσει τις κατευθυντήριες οδηγίες ώστε να αντικατοπτρίζουν τη σύγχρονη διαχείριση, η ομάδα εργασίας, στην οποία είχε συμπροεδρεύσει ο Josep Brugada, MD, PhD, Νοσοκομείο Sant Joan de Déu, Πανεπιστήμιο της Βαρκε- λώνης, Ισπανία, διενήργησε μια βιβλιογραφική ανασκόπηση. Εκτός από την εξέταση των αποτελεσμάτων, έλαβε υπόψη ειδικούς τροποποιητές για τον ασθενή, συννοσηρότητες και θέματα γύρω από την αποδοχή από τον ασθενή, καθώς και τη συχνότητα παρακολούθησης και οι- κονομικής απόδοσης.

Με τα 16 χρόνια που πέρασαν από τις τελευταίες οδηγίες, δεν εξετάστηκαν πλέον πολλά φάρμακα που στο παρελθόν, όπως:

  • Σοταλόλη και λιδοκαΐνη για την οξεία αντιμετώπιση ευρείας QRS ταχυκαρδίας.
  • Προκαϊναμίδη, σοταλόλη και διγοξίνη για οξύ εστιακό κολπικό πτερυγισμό.
  • Αμιοδαρόνη, σοταλόλη και δισοπυραμίδη για χρόνια κολπική ταχυκαρδία και
  • Δακτυλίτιδα για οξύ κολπικό πτερυγισμό.

Επιπλέον, η αμιοδαρόνη, η σοταλόλη, η φλεκαϊνίδη, η προπαφαινόνη και η προσέγγιση “χάπι-σε-τσέπη” έχουν εκλείψει από τη θεραπεία της χρόνιας κολποκοιλιακής επανεισερχόμενης ταχυκαρδίας (AVNRT) στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2019.

Σε πολλές περιπτώσεις, η επανεξέταση οδήγησε επίσης σε βελτιώσεις στη δύναμη της σύστασης.

Για παράδειγμα, η ισχύς της σύστασης αυξήθηκε από IIb σε ΙΙα για τους β-αναστολείς στην οξεία αντιμετώπιση στενών QRS ταχυκαρδιών και για κολποκοιλιακή επανεισερχόμενη ταχυκαρδία (AVRT), καθώς και για την βεραπαμίλη για την SVT κατά την κύηση και την αδενοσίνη στην οξεία αντιμετώπιση της ευρείας QRS ταχυκαρδίας.

Από την άλλη πλευρά, η σύσταση μειώθηκε από το Ι στο ΙΙα ή IIb στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 για την βεραπαμίλη και τη διλτιαζέμη για την οξεία αντιμετώπιση των στενών QRS ταχυκαρδιών και για την προκαϊναμίδη και την αμιοδαρόνη στην οξεία αντιμετώπιση της ευρείας QRS ταχυκαρδίας.

Η ίδια αλλαγή έγινε για τους β-αναστολείς στη θεραπεία για ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, οξεία και χρόνια εστιακή κολπική ταχυκαρδία, οξύ κολπικό πτερυγισμό και χρόνια AVNRT.

Η σύσταση μειώθηκε επίσης από το Ι στο ΙΙα για την βεραπαμίλη και τη διλτιαζέμη στην αντιμετώπιση της χρόνιας εστιακής κολπικής ταχυκαρδίας, του οξέος κολπικού πτερυγισμού και του χρόνιου AVNRT.

Καινοτόμες συστάσεις

Η ομάδα εργασίας προέβη επίσης σε σειρά καινοτόμων συστάσεων για το 2019.

Αυτές περιλαμβάνουν μια σύσταση κατηγορίας Ι για την ιβουτιλίδη ή δοφετιλίδη για τη μετατροπή κολπικού πτερυγισμού και κολπικής βηματοδότησης υψηλής συχνότητας για τον τερματισμό κολπικού πτερυγισμού παρουσία εμφυτευμένου βηματοδότη ή απινιδωτή.

Η ομάδα εργασίας έδωσε επίσης μια σύσταση κατηγορίας IIa για να εξετάσει το ενδεχόμενο να χρησιμοποιήσει ιβαβραδίνη μόνη ή σε συνδυασμό με β-αναστολέα σε συμπτωματικούς ασθενείς με ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό χωρίς κολπική ταχυκαρδία, αν και η σύσταση είναι και πάλι ΙΙα και οι συστάσεις αναγνωρίζουν ότι «το όριο για την έναρξη δεν έχει καθοριστεί»

Κατά την κύηση, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν για πρώτη φορά να αποφεύγονται όλα τα αντιαρρυθμικά φάρ- μακα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου (κατηγορία Ι), ενώ β-1-επιλεκτικοί αποκλειστές (όχι ατενολόλη) ή βεραπαμίλη θα πρέπει να εξετάζονται για την πρόληψη της SVT σε γυναίκες χωρίς Wolff -Parkinson-White (WPW) (ΙΙα).

Οι έγκυες γυναίκες με σύνδρομο WPW αλλά χωρίς ισχαιμική ή δομική καρδιακή νόσο θα πρέπει να εξετάζονται για τη χορήγηση φλεκαϊνίδης ή προπαφαινόνης για την πρόληψη της SVT, όπως συνιστά η ομάδα εργασίας (κατηγορία ΙΙα).

Οι μεγαλύτερες αλλαγές μεταξύ των κατευθυντήριων οδηγιών του 2003 και του 2019, ωστόσο, επικεντρώνονται στη χρήση του καθετηριακού καυτηριασμού.

Σε μια σειρά από συστάσεις σχετικά με την τεχνική, οι κατευθυντήριες οδηγίες δηλώνουν ότι ο καθετηριακός καυτηριασμός συνιστάται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ασυμπτωματική SVT (κατηγορία Ι).

Μπορεί επίσης να εξεταστεί σε ασθενείς με ασυμπτωματική προ-διέγερση και χαμηλού κινδύνου επικουρική οδό σε επεμβατική ή μη επεμβατική στρωματοποίηση κινδύνου (IIb) και σε ασθενείς με ασυμπτωματική προ-διέγερση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας λόγω ηλεκτρικού δυσυγχρονισμού (ΙΙα).

Εάν η ταχυκαρδία που είναι υπεύθυνη για την ταχυκαρ- διομυοπάθεια δεν μπορεί να καταλυθεί ή να ελεγχθεί με φαρμακευτική αγωγή, τότε συνιστάται κολποκοιλιακός κομβικός καυτηριασμός με επακόλουθη βηματοσκοπική βηματοδότηση ή βηματοδότηση His-δέσμης (κατηγορία Ι). Παρά την ύπαρξη αυστηρών συστάσεων, η Task Force αναγνωρίζει ότι υπάρχουν πολλά κενά στα αποδεικτικά στοιχεία για τη διαχείριση της SVT, μεταξύ των οποίων το ακριβές κύκλωμα του AVNRT (η συνήθης τακτική αρρυθμία στους ανθρώπους) εξακολουθεί να μην έχει επιλυθεί. Επιπλέον, η γενετική της SVT δεν έχει διερευνηθεί διεξο- δικά και, παρά τα στοιχεία για οικογενειακές μορφές AVNRT, AVRT, φλεβοκομβική ταχυκαρδία και κολπική ταχυκαρδία, σημειώνεται ότι τα δεδομένα είναι «σπάνια». Ερωτήσεις παραμένουν επίσης σχετικά με τη διάκριση με- ταξύ της ενεργοποιημένης δραστηριότητας και της ενισχυμένης αυτόματης λειτουργίας, της ορθής διαχείρισης των ασυμπτωματικών προ-διέγερσης και των αυστηρών ενδείξεων καθετηριακού καυτηριασμού και της διάδοσης των κυκλωμάτων επανεισόδου.

1.
New ESC Guideline on SVT Management: Catheter Ablation Key [Internet]. Medscape. [cited 2020 Feb 8]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/917569
1.
Davenport L. New ESC Guideline on SVT Management: Catheter Ablation Key. [cited 2019 Nov 28]; Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/917569
1.
Raisi-Estabragh Z, Khanji MY. A rare case of persistent left superior vena cava with absent right superior vena cava. European Heart Journal [Internet]. 2019 Jun 29 [cited 2019 Nov 20];ehz466. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz466/5525276

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Κορτικοστεροειδή και Εγχείρηση

Corticosteroids and Surgery Τα κορτικοστεροειδή και τα βιολογικώς ενεργά συνθετικά παράγωγά των διαφέρουν όσον αφορά τις μεταβολικές (γλυκοκορτικοειδή) και...

Κορωναϊός-19: Καινοφανής Ιός, Νέος Κίνδυνος

Περίληψη Ο καινοφανής κορωναϊός, COVID-19, έχει ταχέως καταστεί παγκόσμιος κίνδυνος για την υγεία, ταξίδια και οικονομία. Η COVID-19 νόσος...

COVID-19 και Υπέρταση

COVID-19 and Hypertension Η πρώτη περίπτωση πνευμονίας προκληθείσα από το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο κορωναϊού 2 (SARS-CoV-2) αναφέρθηκε στην...

COVID-19 και Καρδιαγγειακές Επιπλοκές

COVID-19 and Cardiovascular Complications Η νόσος από τον κορωναϊό 2019 (COVID-19) είναι μία καινοφανής λοιμώδης νόσος προκαλούμενη από στέλεχος...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας