Δευτεροπαθής Υπερτριγλυκεριδαιμία: Κλινική Σημασία

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος, Παθολόγος, Διευθυντής Συντάξεως

Secondary Hypertriglyceridaimia: Clinical Value

Τα υψηλά επίπεδα των τριγλυκεριδίων είναι αυξημένα σε σημαντικό αριθμό ατόμων και συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και επικίνδυνη για τη ζωή οξεία παγκρεατίτιδα.1,2 Κλινικές πρακτικές οδηγίες για την εκτίμηση και θεραπεία της υπερτριγλυκεριδαιμίας έχουν δημοσιευθεί από διάφορους οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων της American Heart Association (AHA), National Lipid Association (NLA) και Endocrine Society (ES) και κοινή οδηγία από την  American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) και την European Society of Cardiology(ESC).3-6

Η υπερτριγλυκεριδαιμία είναι συχνά σιωπηλή και συχνά διαπιστώνεται κατά τον συνήθη έλεγχο του ατόμου που παρουσιάζεται χωρίς συμπτώματα. Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες των AHA και NLA τα φυσιολογικά επίπεδα των τριγλυκεριδίων είναι μικρότερα των 150mg/dl. Οριακά υψηλά επίπεδα είναι μεταξύ 150-190mg/dl, υψηλά 200-499mg/dl και πολύ υψηλά 500mg/dl ή μεγαλύτερα.3,5 Η ES ορίζει την σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία ως επίπεδα τριγλυκεριδίων 1000-1999mg/dl και πολύ σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία 2000mg/dl ή μεγαλύτερα.3

Η υπερτριγλυκεριδαιμία ταξινομείται ως ιδιοπαθής όταν δεν διαπιστώνεται δευτεροπαθής αιτία. Οι ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία θα πρέπει πάντοτε να εκτιμώνται για την ύπαρξη δευτεροπαθών αιτιών και η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη διάγνωση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό των δευτεροπαθών αιτιών συμπεριλαμβάνουν το σακχάρο αίματος (σακχαρώδης διαβήτης), κρεατινίνη ορού (νεφρική νόσος), έλεγχο θυρεοειδούς αδένα (υποθυρεοειδισμός), γ-γλουταμινική τρανσφεράση και μέσος όγκος ερυθροκυττάρων (κατάχρηση οινοπνεύματος), επιπρόσθετα της HDL και LDL χοληστερόλης.6

Αιτίες της δευτεροπαθούς υπερτριγλυκεριδαιμίας: Ορισμένες μεταβολικές διαταραχές συχνά (αλλά όχι γενικά) συνοδεύονται με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, γεγονός που υποδεικνύει ότι άτομα που αναπτύσσουν δευτεροπαθή υπερτριγλυκεριδαιμία (ΔΥ) μπορεί να έχουν λεπτό κληρονομικό μεταβολικό έλλειμμα το οποίο συμβάλει σε αυτή την ευαισθησία. Η παχυσαρκία είναι πιθανότατα ο πλέον στρεσσογόνος παράγοντας που πολύ συχνά συνοδεύεται με υπερτριγλυκεριδαιμία, αν και επίσης συχνά ο πενιχρά ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η εκσεσημασμένη κατανάλωση οινοπνεύματος συνοδεύονται με υπερτριγλυκεριδαιμία. (Πίνακας 1)

  • Παχυσαρκία, Μεταβολικό Σύνδρομο, Σακχαρώδης Διαβήτης: Άτομα με παχυσαρκία έχουν αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλά επίπεδα HDL-C. Περίπου 80% των ανδρών με περιφέρεια μέσης 90cm ή μεγαλύτερη και τριγλυκερίδια πλάσματος περίπου 500mg/dl ή περισσότερο, τυπικά έχουν τη μεταβολική τριάδα των μη παραδοσιακών δεικτών καρδιαγγειακής νόσου: υπερινσουλιναιμία και αυξημένα επίπεδα apoΒ και μικρών LDL μορίων. Αυτή η τριάδα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της καρδιαγγειακής νόσου πλέον των 20 φόρων.8  Το μεταβολικό σύνδρομο είναι μία ομάδα καταστάσεων – αυξημένη αρτηριακή πίεση, υπεργλυκαιμία, εκσεσημασμένη εναπόθεση λίπους πέριξ της περιφέρειας της μέσης και ανώμαλη χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια –  που παρατηρούμενες μαζί αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και σακχαρώδους διαβήτη. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από μη ανοχή στη γλυκόζη, δυσλιπιδαιμία (ειδικότερα υψηλά τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL-C του όρου) και υπέρταση. Η υπερτριγλυκεριδαιμία, σε αμφότερα το μεταβολικό σύνδρομο και το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, είναι το αποτέλεσμα από τις αυξημένες συγκεντρώσεις της VLDL στο πλάσμα με ή χωρίς χυλομικρονεμία, ανεπάρκεια της δραστηριότητας της λίποπρωτεΐνικής λιπάσης και αυξημένη διαρροή των ελεύθερων λιπαρών οξέων προς το ήπαρ.
  • Νεφρική νόσος: Αν και η αυξημένη LDL-C είναι η επικρατούσα ανωμαλία, το νεφρωσικό σύνδρομο επίσης χαρακτηρίζεται από αυξημένες apo-B λιποπρωτεΐνες, συμπεριλαμβανομένης της VLDL. Η ουραιμία που συνοδεύεται με αυξημένη VLDL, μπορεί να αντανακλά διαταραχή της λιπόλυσης, πιθανώς από τοξικές επιδράσεις των ουραιμικών μεταβολιτών.9
  • Κύηση: Κατά την διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων φυσιολογικά αυξάνονται κατά τρεις φορές10, αλλά αυτή η φυσιολογική αύξηση των τριγλυκεριδίων έχει μικρή κλινική συνέπεια. Πάντως, η μεγάλη αύξηση των τριγλυκεριδίων επίσης προκαλείται όταν είναι κατασταλμένη η δραστηριότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης. Αν και η χυλομικρονεμία κατά τη διάρκεια της κύησης είναι πολύ σπανία, αυτή μπορεί να επιπλέκεται από παγκρεατίτιδα, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρος σε αμφότερους, μητέρα και έμβρυο.11
  • Μη αλκοολική λιπώδης ηπατική διαταραχή: Αυτή η διαταραχή είναι συχνή και αντανακλά την αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας, αντίσταση στην ινσουλίνη και μεταβολικό σύνδρομο.12 Έχει βρεθεί ότι το ένα τρίτο των πασχόντων ασθενών, μπορεί να έχει μη αλκοολική στεαροτική ηπατίτιδα.12 Τα αυξημένα τριγλυκερίδια και ελαττωμένα HDL-C επίπεδα είναι τα κύρια συστατικά της δυσλιπιδαιμίας στην μη αλκοολική λιπώδη ηπατική διαταραχή. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία με στατίνες είναι πλέον αποτελεσματική έναντι των φιμπράτων στη διόρθωση της δυσλιπιδαιμίας. 
  • Άλλες παθολογικές καταστάσεις: Ο υποθυρεοειδισμός συνήθως συνοδεύεται με αύξηση της LDL του όρου, όπως επίσης μπορεί να είναι αυξημένα τα τριγλυκερίδια.13 Οι παραπρωτεϊνεμίες  (π.χ. υπεργαμμασφαιριναιμία στην μακροσφαιριναιμία, πολλαπλούν μυέλωμα, λέμφωμα και λεμφοκυτταρική λευχαιμία) και αυτοάνοσες νόσοι (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) μπορεί επίσης να προκαλούν υπερτριγλυκεριδαιμία, πιθανώς μέσω ανοσολογικής επίδρασης στην λιπόλυση.14
  • Φάρμακα. Υπερτριγλυκεριδαιμία μπορεί να παρατηρηθεί με τη χορήγηση ορισμένων Φαρμάκων (Πίνακας 1). Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι τα οιστρογόνα από το στόμα (π.χ. θεραπεία υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση και για τον έλεγχο της κύησης) μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη έξαρση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων καθιστώντας την διαδερματική μεταφορά ως την καλύτερη επιλογή. Η ταμοξιφένη, ορμονικό φάρμακο για την προφύλαξη του καρκίνου του μαστού, μπορεί επίσης να αυξήσει τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων.14 Τα αντιψυχωτικά δεύτερης γενεάς προκαλούν σημαντική αύξηση των τριγλυκεριδίων.14

Η εκτίμηση της υπερτριγλυκεριδαιμίας θα πρέπει αρχικά να εστιάζεται στον αποκλεισμό των οικογενειών αιτιών της υπερτριγλυκεριδαιμίας (πληροφορίες σχετικά με οικογένειες ιστορικό δυσλιπιδαιμίας ή προσωπικό και/ή οικογενές ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας αρτηριακής νόσου). Επιπλέον, η ύπαρξη δευτεροπαθούς αιτίας θα πρέπει να αναζητείται λεπτομερώς. Ο ιατρός θα πρέπει να έχει πάντοτε υπόψιν ότι η δευτεροπαθής, όπως επίσης η οικογενής μορφή της υπερτριγλυκεριδαιμίας συνυπάρχουν εάν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων του όρου είναι >2000mg/dl.

Από θεραπευτικής άποψης, αν και οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής είναι η πρωταρχική θεραπεία, ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται φαρμακολογική παρέμβαση για την κατάλληλη θεραπεία της καταστάσεως και ελαττώσεως των κινδύνων που συνδυάζονται με τα αυξημένα επίπεδα των τριγλυκεριδίων του πλάσματος (στεφανιαία νόσος, οξεία παγκρεατίτιδα). Η πλέον σημαντική ένδειξη για τη θεραπεία της υπερτριγλυκεριδαιμίας είναι η ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Πάντως, σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (>500mg/dl), ο σκοπός είναι η ελάττωση του κινδύνου για επικίνδυνη οξεία παγκρεατίτιδα.5,15 Θα πρέπει να γίνει άμεση εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας (στατίνες, φιμπράτες, ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και νιασίνη) και διαιτητικών περιορισμών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Tirosh A, Rudich A, Shichat T, et al. Changes in triglyceride levels and risk for coronary artery disease in young men. Ann Intern Med 2007; 147: 377.
  2. Bansal S, Buring JE, Rifai N, et al. Fasting compared to nonfasting triglycerides and risk of ischemic stroke in the general population. JAMA 2008; 300: 2142.
  3. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia and Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metabol 2012; 97: 1969-2989.
  4. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 2014; 129 (Suppl): 51-545.
  5. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPS/NLA/PCNA. Guideline on the management of blood cholesterol. Circulation 2018; November; COI: 10.1161/CIP0000000000000625.
  6. Catapano AL, Graham I, DeBacker G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
  7. Pelic RN, Lee DT. Hypertriglyceridemia. J ABEM 2006; 19: 310-316.
  8. Subramanian S, Chait A. Hypertriglyceridemia secondary to Obesity and diabetes. Biochem Biophys Acta-Mol Cell Biol Lipids 2012; 1821: 819-825.
  9. Tannock L. Dyslipidemia in chronic kidney disease. NCBI Bookshelf: 2015; 1-27.
  10. Wong B, Ooi TC, Kecly E. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy. A practical approach for clinicians. Obstet Med 2015; 8: 158-167.
  11. Goldberg A, Hegele RA. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2589-2596.
  12. Kodiatte AA, Jacob JJ. A myriad fat. Int J Adv Med 2018; 5: 1311-1313.
  13. Khan MA, Majumder I, Hoque M, et al. Lipid profile in hypothyroid patients: a cross sectional study. Med Today 2013; 25: 21-24.
  14. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metabol 2012; 97: 2969-2989.
  15. Bowling C, Ross J. Hypertriglyceridemia: Identifying secondary cause. Clinic Rev 2017; 27: 23-26. 

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Αμινογλυκοσίδες: Οδηγός για την Άπαξ Ημερήσια Δόση

Aminoglycosides: Guide for Once-Daily Dosing H αντιμικροβιακοί παράγοντες είναι μεταξύ των πλέον συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων.Ατυχώς, τα οφέλη των αντιβιοτικών...

Διαχείριση Ασθενών με ΧΑΠ κατά τη Διάρκεια της Πανδημίας...

Η πανδημία από τον COVID-19 έχει δημιουργήσει πολλαπλές δυσκολίες τόσο στη διάγνωση όσο και στη διαχείριση των ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια...

Τριπλή Θεραπεία στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

ΠερίληψηΗ χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μία συχνή νόσο του αναπνευστικού με σημαντική νοσηρότητα και επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρουσιάζει...

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και Λοίμωξη από τον Νέο...

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη χρόνια φλεγμονώδης νόσος του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας