Διάρκεια της Αντιβιοτικής Θεραπείας στην Πνευμονία της Κοινότητας

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος, Παθολόγος, Διευθυντής Συντάξεως

Duration of Antibiotic Therapy in the Community – Acquired Pneumonia

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) συνεχίζει να είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας με μεγάλη επίδραση επί των οικονομικών της υγείας.1 Είναι η τρίτη πλέον συχνή αιτία θανάτου επί παγκόσμιου βάσεως και η όγδοη πλέον συχνή αιτία θανάτου στις Η.Π.Α.1 Η συχνότητα θνησιμότητας μεταξύ των εξωτερικών ασθενών είναι συνήθως μικρότερη του 5%, ενώ μεταξύ των νοσηλευόμενων για θεραπεία με ΠΚ η συχνότητα μπορεί να κυμαίνεται από 12% έως 40% εξαρτώμενη από τον τομέα φροντίδας στο νοσοκομείο (π.χ. μη εντατική μονάδα θεραπείας έναντι εντατικής μονάδας θεραπείας). Στην αιτιολογία της ΠΚ μπορεί να ευθύνεται ευρύ φάσμα παθογόνων στα οποία συμπεριλαμβάνονται βακτήρια, άτυποι παράγοντες και ιοί. Ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae) είναι το πλέον συχνό βακτηριακό παθογόνο που προκαλεί ΠΚ και μπορεί να ευθύνεται για το 50% των περιπτώσεων. Αλλά συνήθη παθογόνα είναι ο Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. και ιοί της γρίπης.

Αρκετές ιατρικές εταιρείες έχουν δημοσιεύσει οδηγίες που αφορούν τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ΠΚ οι οποίες συνίστανται στην εκλογή και το χρόνο της αντιμικροβιακής θεραπείας και στη μετάβαση από την ενδοφλέβιο στην από του στόματος θεραπεία στους νοσοκομειακούς ασθενείς.2-5 Πάντως, σε αντίθεση με το ευρύ φάσμα των συστάσεων, τα διατιθέμενα δεδομένα σχετικά με την κατάλληλη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι ολίγα και η ιδεώδης διάρκεια δεν είναι καλώς κατοχυρωμένη.6 Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών έγινε εκτίμηση των στρατηγικών για την πρώιμη έναρξη και πρώιμη μετάβαση στην θεραπεία από το στόμα.

 Ο ορισμός της ιδεώδους διάρκειας της αντιμικροβιακής θεραπείας φαίνεται ότι είναι σημαντικό στοιχείο στην αντιμετώπιση της ΠΚ. Η βραχείας διάρκειας θεραπεία της ΠΚ, εφόσον κατοχυρωθεί πλήρως ότι είναι αποτελεσματική όπως η μακράς διάρκειας θεραπεία, μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην συνολική κατανάλωση των αντιβιοτικών, ευνοϊκή επίδραση στο κόστος της θεραπείας και ελάττωση του κινδύνου των ανεπιθύμητων αντιδράσεων και επιλογής των ανθεκτικών μικροοργανισμών στο φάρμακο.8 Η ιδεώδης διάρκεια της θεραπείας επίσης θα εξαρτηθεί από την φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική εικόνα του αντιβιοτικού για να επιτευχθεί επαρκής συγκέντρωση στην περιοχή της λοίμωξης για το χρονικό διάστημα που χρειάζεται για το θάνατο του βακτηρίου.8 Γενικότερα, η βράχυνση της αντιβιοτικής θεραπείας έχει ορισμένα πλεονεκτήματα:9

  1. Η συχνότητα ανάπτυξης αντιμικροβιακής αντίστασης είναι χαμηλότερη μεταξύ των αναπνευστικών παθογόνων.
  2. Πράγματι, χαμηλές δόσεις των αντιβιοτικών της βήτα-λακτάμης για περισσότερο από πέντε ημέρες, έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται με αύξηση των ρινοφαρυγγικών του Streptococcus pneumoniae ανθεκτικού στην πενικιλλίνη.
  3. Οι μη απαραίτητες μακράς διάρκειας θεραπείες μπορεί να έχουν ως συνέπεια υψηλότερες συχνότητες ανεπιθύμητων αντιδράσεων.
  4. Η συμμόρφωση μπορεί να βελτιωθεί εάν η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας βραχυνθεί.

Παρότι είναι γνωστά τα καθαρά οφέλη, τα αποτελέσματα των μετά-αναλύσεων10,11 υποδεικνύουν την μη κατωτερότητα των θεραπειών βραχείας διαρκείας. Η ελάττωση της διάρκειας της θεραπείας παραμένει πρόκληση στην κλινική πράξη, πιθανώς επειδή ιατροί έχουν το ψευδές αίσθημα ασφάλειας που τους παρέχει η μακράς διαρκείας θεραπεία.

Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα που προέρχονται από τις οδηγίες της Infectious Diseases Society of America (IDSA) και της American Thoracic Society (ΑTS) συνίσταται όπως οι ασθενείς με ΠΚ θα πρέπει να θεραπεύονται το ελάχιστο για πέντε (5) ημέρες. Κατά συνέπεια, η συνιστώμενη διάρκεια της θεραπείας για ασθενής με καλή απάντηση εντός των πρώτων δύο έως τριών ημερών θεραπείας είναι πέντε έως επτά συνολικά ημέρες. Η υποστήριξη για αυτή την σύσταση προέρχεται από 15 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με περίπου 2800 ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΠΚ, στις οποίες βρέθηκαν συγκριτικές κλινικές εκβάσεις με χαμηλότερης έναντι εκείνων με επτά ημέρες συγκριτικά με πλέον των επτά ημερών αντιμικροβιακής θεραπείας.
Προ της διακοπής της θεραπείας, ο ασθενής θα πρέπει να είναι απύρετος για 48 έως 72 ώρες, να αναπνέει χωρίς συμπληρωματική χορήγηση Ο2 (εκτός εάν χρειάζεται λόγω προϋπάρχουσας νόσου) και δεν έχει περισσότερους του ενός κλινικά ασταθείς παράγοντες (οριζόμενοι ως συχνότητα σφυγμού >100/λεπτό, συχνότητα αναπνοών >24/λεπτό και συστολική αρτηριακή πίεση ≤90mmHg).2 Οι περισσότεροι ασθενείς καθίστανται κλινικά σταθεροί εντός τριών έως τεσσάρων ημερών από της ενάρξεως της αντιβιοτικής θεραπείας. Θα πρέπει να προσδιοριστεί  ο ασθενής που δεν εμφανίζει αντικειμενική βελτίωση κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου με την πρόβλεψη για ασυνήθη παθογόνα, ανθεκτικούς μικροοργανισμούς, νοσοκομειακές υπερλοιμώξεις ή μη λοιμώδεις καταστάσεις.2 Ορισμένοι ασθενείς έχουν ανάγκη μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία, ακόμη και όταν υπάρχει κλινική σταθερότητα και τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης είναι χαμηλά15:

  1. Πολυλοβώδης πνευμονία.
  2. Πνευμονία με υψηλή βαθμονόμηση κινδύνου.
  3. Εάν η αρχική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική εναντίον του μεταγενέστερα   διαπιστώμενου παθογόνου.
  4. Ύπαρξη εξωπνευμονικής εκδηλώσεως (π.χ. μηνιγγίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα).
  5. Εάν ο ασθενής έχει νεκρωτική πνευμονία, εμπύημα ή πνευματικό απόστημα.
  6. Εάν ο ασθενής έχει πνευμονία προκαλούμενη από την Pseudomonas aeruginosa ή πνευμονία προκαλούμενη από ορισμένα ασυνήθη και ολιγότερο συχνά παθογόνα.

Η διάρκεια της θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξατομικεύεται επί τη βάσει της κλινικής απαντήσεως στη θεραπεία και τις συνυπάρχουσες νόσους των ασθενών. Για τη θεραπεία της πνευμονίας με Staphylococcus aureus ανθεκτικό στην μεθικιλλίνη (MRSA) χωρίς μεταστατική λοίμωξη, η διάρκεια της θεραπείας θα ποικίλλει και ειδικότερα για ασθενείς με MRSA πνευμονία χωρίς επιπλοκές,(π.χ. βακτηριαιμία) η θεραπεία είναι περίπου 7 ημέρες, εφόσον οι ασθενείς ανταποκρίνονται στην θεραπεία εντός 72 ωρών από της ενάρξεως της θεραπείας, ενώ οι ασθενείς με επιπλοκή βακτηριαιμίας η ελάχιστη αναγκαία θεραπεία είναι δύο εβδομάδες.

Ο Λι και συνεργάτες σε μία συστηματική ανασκόπηση και μετά-ανάλυση 15 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών συνέκριναν την βραχεία διάρκεια (ολιγότερο των επτά ημερών) με την εκτεταμένη διάρκεια (περισσότερο των 10 ημερών) μονοθεραπεία για ΠΚ σε ενήλικες.10 Συνολικά, οι συγγραφείς δεν βρήκαν διαφορές στον κίνδυνο της θεραπευτικής αποτυχίας μεταξύ βραχείας διάρκειας και εκτεταμένης διαρκείας αντιβιοτικής θεραπείας και αυτοί επίσης δεν βρήκαν διαφορές στην βακτηριακή εκρίζωση ή θνησιμότητα. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι στις μελέτες αυτής της ανάλυσης συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΠΚ, συμπεριλαμβανομένων και των εξωτερικών ασθενών, η οποία περιορίζει την ικανότητα παρέκκλισης αποκλειστικά σε πληθυσμούς ασθενών και σε πιο σοβαρά πάσχοντες ασθενείς.
Μια άλλη μετα-ανάλυση, δημοσιευθείσα λίγο αργότερα, εξέτασε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε εξωτερικούς και εσωτερικούς ασθενείς που δεν χρειάζονταν εντατική φροντίδα. Αυτή συνέκρινε διαφορετικής διάρκειας θεραπείες με τον αυτό παράγοντα στην αυτή δόση. Οι συγγραφείς παρομοίως δεν βρήκαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα ή ασφάλεια της βραχείας (μικρότερης έναντι των επτά ημερών) έναντι μακρότερης (τουλάχιστον δύο επιπρόσθετες ημέρες θεραπείας) διάρκειας θεραπεία.

Οι μελέτες που συμπεριελήφθηκαν σε αυτές της μετα-αναλύσεις εξέτασαν την μονοθεραπεία με λεβοφλοξασίνη για πέντε ημέρες, γεμιφλοξασίνη για επτά ημέρες, αζιθρομυκίνη για τρεις έως πέντε ημέρες, κεφτριαξόνη για πέντε ημέρες, κεφουροξίμη για επτά ημέρες, αμοξυκιλλίνη για τρεις ημέρες ή τελιθρομυκίνη για πέντε έως επτά ημέρες. Η ποικιλία των αντιβιοτικών σε αυτές τις μελέτες ήταν σε αντίθεση με τις IDSA/ATS οδηγίες, οι οποίες συνιστούν μόνο φλουοροκινολόνες ως μονοθεραπεία για εσωτερικούς ασθενείς με ΠΚ.
Στον Πίνακα 1 δίδονται ορισμένες συστάσεις για την ιδεώδη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας στην ΠΚ.

Συμπέρασμα

Με βάση τις υπάρχουσες μελέτες, η βραχείας διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία είναι ισοδυναμη προς την καθιερωμένη μακράς διαρκείας θεραπεία της ΠΚ. Σύμφωνα με τις οδηγίες των IDSA/ATS συνίσταται ότι η διάρκεια της θεραπείας σε ασθενείς με ΠΚ θα πρέπει να διαρκεί το ελάχιστον πέντε ημέρες, θα πρέπει ο ασθενής να είναι απύρετος για 48 έως 72 ώρες και δεν θα πρέπει να έχει περισσότερα του ενός σημεία κλινικής αστάθειας της ΠΚ προ της διακοπής της θεραπείας. Μακρότερη διάρκεια θεραπείας μπορεί να χρειάζεται για ασθενείς που αποτυγχάνουν στην αρχική αντιμικροβιακή θεραπεία. Επίσης, βραχείας διαρκείας θεραπεία δεν συνιστάται για ασθενείς με βακτηριαιμική Staphylococcus aureus πνευμονία, σε ασθενείς με εξωπνευμονική λοίμωξη (μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα), ασθενείς με  Pseudomonas aeruginosa πνευμονία και σε ασθενείς με λοιμώξεις προκαλούμενες από άλλα ολιγότερο συχνά παθογόνα. Η βραχείας διάρκειας θεραπεία βασιζόμενη στην απάντηση μπορεί να είναι ευνοϊκή σε ασθενείς με πνευμονία οφειλόμενη στην πιθανή ελάττωση των ανεπιθύμητων συμβαμάτων, στην αντίσταση στο αντιβιοτικό, στην ευκαιρία συμμόρφωσης του ασθενούς και στην ελάττωση του συνολικού κόστους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. WonderlinK RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370: 543-551.
  2. Mandel LA, WonderlinK RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl2: S27-S72.
  3. Lim B, Bandouin V, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: Update 2009. Thorax 2009; 64: 1-55.
  4. Wiersinga WJ, Binten MJ, Boersma WG, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guidelines update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physician (NVALT). Update 2016 SWA/NVALT. Guidelines Community-Acquired Pneumonia
  5. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of short-course antibiotic treatments of community-acquired pneumonia in adults. Antimicrob Agents Chemother 2018; 62pil: e00635-18.
  6. File ThM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate 2018.
  7. Bordon I, Alibertis S, Duvvuri P, et al. Early administration of the first antimicrobials should be considered a marker of optimal care of patients with community-acquired pneumonia rather than a predictor of outcomes. Int J Infect Dis 2013; 17: e293-e298.
  8. Pinzone MR, Cacopardo B, Abbol L, Nunnari G. Duration of antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia: Less is more. Scient World J 2014; Article ID 759138, 8 pages.
  9. Urang A, Espana PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia. A multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016; 176: 1257-1265.
  10. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimen for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 783-790.
  11. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Kalogeropoulos DE, et al. Short versus long-course antibacterial therapy in community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs 2008; 68: 1841-1854.
  12. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination therapy with macrolides survived in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36: 162-166.
  13. Postma DF, vanWerkhoven CH, vanElden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372: 1312-1323.
  14. Ramirez J, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 848-850.
  15. Menendez R, Torres A, Rodriguez de Castro F, et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004; 39: 1783-1790.
  16. Alibertis S, Ramirez J, Gluliani F, et al. Individualization of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Pulm Pharmacol Ther 2017; 45: 191-201.
  17. Alibertis S, Giuliani F, Ramirez J, et al. How to chose the duration of antibiotic therapy with pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2015; 28: 177-184.

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Αμινογλυκοσίδες: Οδηγός για την Άπαξ Ημερήσια Δόση

Aminoglycosides: Guide for Once-Daily Dosing H αντιμικροβιακοί παράγοντες είναι μεταξύ των πλέον συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων.Ατυχώς, τα οφέλη των αντιβιοτικών...

Διαχείριση Ασθενών με ΧΑΠ κατά τη Διάρκεια της Πανδημίας...

Η πανδημία από τον COVID-19 έχει δημιουργήσει πολλαπλές δυσκολίες τόσο στη διάγνωση όσο και στη διαχείριση των ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια...

Τριπλή Θεραπεία στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

ΠερίληψηΗ χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μία συχνή νόσο του αναπνευστικού με σημαντική νοσηρότητα και επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρουσιάζει...

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και Λοίμωξη από τον Νέο...

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη χρόνια φλεγμονώδης νόσος του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας