Αυξημένη Τροπονίνη του Ορού σε Μη Στεφανιαίους Ασθενείς

Μακίνα – Κούση Α, Επιμελήτρια Α’ , Β‘ Παθολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας, «Θριάσιο»

Περίληψη

Η καρδιακή τροπονίνη μπορεί να αυξηθεί σε διάφορες παθήσεις άλλες εκείνου του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ως εκ τούτου, η ακριβής διάγνωση στον ασθενή με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης του ορού έχει σημαντική σημασία στην κάθε περίπτωση. Tα αυξημένα επίπεδα τροπονίνης σε οξείες και χρόνιες νόσους, καρδιακή ανεπάρκεια, συστηματικές νόσους, λοιμώξεις, νεφρική ανεπάρκεια, ιατρογενείς καταστάσεις και αθλητές αντοχής, γενικώς παρέχουν σημαντική προγνωστική πληροφόρηση. Η γνώση όσον αφορά την επίπτωση, κλινική συσχέτιση και κλινική σημασία των αυξημένων επιπέδων της τροπονίνης του ορού στις εν λόγω καταστάσεις είναι σημαντική με βάση την ευρεία και ενίοτε την χωρίς λόγω εκτέλεση της εξετάσεως στην καθημερινή κλινική πράξη.

Increase of serum Troponin in Non-Coronary disease

Makina – Koussi A B’ Department of Internal Medicine, General Hospital of Elefsis “Thriassio”, Athens

Abstract

Cardiac troponin can be increased in various diseases other than acute myocardial infarction. Therefore, the accurate diagnosis in patient with elevated levels of serum troponin has important significance. The elevated troponin levels in acute and chronic diseases, cardiac failure, systemic diseases, infections, renal failure, iatrogenic situations and endurance athletes generally provide important prognostic information. Knowledge concerning about the incidence, clinical relevance and clinical significance of elevated serum troponin in these situations is important based on the wide and sometimes unnecessary test in everyday clinical practice.

Εισαγωγή

Tα νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος αποτελούν τις κυριότερες διαταραχές στα αναπτυγμένα κράτη. Η επίπτωση αυξάνεται προοδευτικά από 5% σε ηλικία 20 ετών έως 75% σε ηλικία >75ετών. Η καρδιαγγειακή νόσος, παρά τις επιτευχθείσες προόδους, συνεχίζει να αποτελεί την πιο συχνή αίτια θανάτου και ευθύνεται για το 40% όλων των θανάτων και περίπου των ¼ αυτών των θανάτων είναι αιφνίδιοι.

Η ισχαιμική καρδιοπάθεια προκαλεί περισσότερους θανάτους και αναπηρίες και μεγαλύτερα οικονομικά κόστη από οποιαδήποτε άλλη νόσο στον αναπτυγμένο κόσμο. Τα περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάντα οφείλονται σε ρήξη της στεφανιαίας πλάκας η οποία είναι η κύρια αιτία του οξέως στεφανιαίου συνδρόμου σε όλο του το εύρος (ασταθής στηθάγχη μέχρι βαρείας νεκρώσεως του μυοκαρδίου).¹

Όπως είναι γνωστό, η προσέγγιση του ασθενούς με καρδιακή νόσο βασίζεται στο ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις (ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία και υπερηχογράφημα της καρδίας, καθετηριασμός της καρδίας, στεφανιαία αρτηριογραφία). Τελευταία έχουν προστεθεί διάφοροι βιολογικοί δείκτες νεκρώσεως του μυοκαρδίου (κρεατινική φωσφοκινάση – CK, το ισοένζυμο ΜΒ της CK, μυοσφαιρίνη και η ειδική μυοκαρδιακή τροπονίνη I). Η μέτρηση των τροπονινών παρουσιάζει αξιόλογη διαγνωστική αξία και έτσι σήμερα προτιμούνται αυτοί οι βιοχημικοί δείκτες για το έμφραγμα του μυοκαρδίου και γενικότερα στην ισχαιμική καρδιακή νόσο. Η τροπονίνη όμως, δεν αυξάνεται μόνο στην ισχαιμική καρδιοπάθεια, άλλα μπορεί να αυξηθεί και σε σημαντικό αριθμό άλλων παθήσεων μη στεφανιαίας αιτιολογίας.²

Στο παρόν άρθρο επιχειρείται η προσέγγιση της αυξημένης τροπονίνης του ορού σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο. Όπως αναφέρθηκε, η καρδιακή τροπονίνη είναι υψηλής ειδικότητας καρδιακός δείκτης της μυοκαρδιακής βλάβης.3,4 Οπωσδήποτε, οι αυξήσεις της τροπονίνης του ορού δείχνουν την παρουσία, αλλά όχι τον μηχανισμό, της μυοκαρδιακής βλάβης και η μυοκαρδιακή βλάβη μπορεί να παρατηρηθεί από διάφορους μηχανισμούς άλλων εκείνων της οξείας ισχαιμίας. Αν και η ενδελεχής κλινική εκτίμηση και ο χρόνος της πορείας αυξήσεως της τροπονίνης θα βοηθήσει συχνά στην διάκριση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου από άλλες αιτίες, η γνώση όσον αφορά τις πιθανές αυξήσεις της τροπονίνης στις εν λόγω καταστάσεις μπορεί να ελαχιστοποιήσει την μη απαραίτητη δυσφορία και το συνεπαγόμενο οικονομικό κόστος των καρδιακών εξετάσεων για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου. Ο κατάλογος των κλινικών καταστάσεων άλλων εκείνων της οξείας στεφανιαίας νόσου και καρδιακής ανεπάρκειας που μπορεί να συνοδεύονται με αύξηση της τροπονίνης του ορού είναι μεγάλος και φαίνονται στον Πίνακα 1. Στο παρόν άρθρο γίνεται αναλυτική αναφορά των παθήσεων που συνδέονται με αυξημένη τροπονίνη του ορού σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο.

Τροπονίνη

Τα τελευταία χρόνια στον εργαστηριακό έλεγχο προστέθηκαν οι τροπονίνες ως εξαιρετικά ειδικοί και ευαίσθητοι βιολογικοί δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης. Ταχύτατα έγιναν δημοφιλείς και άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη, όμως, συχνά λανθασμένα. Οι τροπονίνες προσφέρουν κλινική βοήθεια στη διάγνωση της μυοκαρδιακής βλάβης, στην πρόγνωση ασθενών με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο και στην καθοδήγηση της αντιθρομβωτικής αγωγής. Οι τροπονίνες αποτελούν σύνολο τριών δομικών πρωτεϊνών (ισόμερη C,T και I) των σκελετικών και μυοκαρδιακών κυττάρων που ελέγχονται από τρία διαφορετικά γονίδια1,2. Οι τροπονίνες εδράζονται στο μόριο της ακτίνης και ρυθμίζουν τη μυϊκή σύσπαση. Κάθε 7 μόρια ακτίνης περιβάλλονται από ένα μόριο τροπομυοσίνης που στο άκρο φέρει ένα μόριο τροπονίνης. Η μυϊκή σύσπαση αρχίζει με την είσοδο ιόντων ασβεστίου στο κύτταρο και η σύνδεσή τους με το ισομερές I αποσυνδέεται από την ακτίνη αναστέλλοντας την παρεμποδιστική δράση του στην αντίδραση ακτίνης-μυοσίνης. Το ισομερές ρυθμίζει τη λειτουργία του όλου συστήματος μέσω της ρυθμιστικής πρωτεΐνης τροπομυοσίνης. Οι τροπονίνες έχουν ισομορφές που ευρίσκονται αποκλειστικά στα μυοκαρδιακά κύτταρα (cTnT, cTnl και cTnC) όμως η αναλογία μεταξύ σκελετικής και καρδιακής τροπονίνης είναι 60% για την τροπονίνη I, 90% για την Τα και πλέον του 90% για την C. Έτσι, η τροπονίνη C δεν χρησιμοποιείται ως καρδιακός δείκτης, ενώ η τροπονίνη Ι πλεονεκτεί ως προς την ειδικότητα σε σύγκριση με την τροπονίνη Τ. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να υπάρξουν με την τροπονίνη Τ σε καταστάσεις όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι μυοπάθειες, η παρουσία ετεροφιλικών αντισωμάτων, κ.α.

Ο χρόνος αυξήσεως των τροπονινών είναι ανάλογος αυτού της κρεατινικής φωσφοκινάσης. Προκειμένου η ευαισθησία να είναι ικανοποιητική χρειάζεται η παρέλευση χρονικού διαστήματος 4-6 ωρών από της εμφανίσεως των συμπτωμάτων της μυοκαρδιακής βλάβης. Τα επίπεδα των τροπονινών παραμένουν υψηλά για 10-14 ημέρες, ενώ η κρεατινική φωσφοκινάση επανέρχεται εντός φυσιολογικών ορίων μετά παρέλευση 48-78 ωρών. Η μέτρηση των τροπονινών είναι σχετικώς ευχερής, ακόμη και παρά την κλίνη του ασθενούς.

Οι φυσιολογικές τιμές της τροπονίνης ποικίλλουν, ενώ το σύνηθες όριο για να χαρακτηριστεί μια βλάβη ως μυοκαρδιακής προελεύσεως είναι 0,1ng/ml και για τον χαρακτηρισμό εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι 1,5 ng/ml. Γενικότερα, ο χρόνος εμφανίσεως των τροπονινών είναι ο ακόλουθος:

  • Χρόνος αρχικής εμφανίσεως: 3-12 ώρες
  • Χρόνος εμφανίσεως μέγιστης τιμής: 12-96 ώρες
  • Χρόνος επανόδου στο φυσιολογικό: 5-14 ώρες

Αιτίες Αυξήσεως της Τροπονίνης σε Μη Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα

Αυξήσεις της τροπονίνης του ορού έχουν αναφερθεί σε διάφορες κλινικές καταστάσεις άλλες εκείνων άλλες εκείνων του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Στην συνέχεια αναφέρονται ορισμένες των αιτίων που ευθύνονται για την αύξηση της τροπονίνης του ορού επί απουσίας θρομβωτικής αποφράξεως της στεφανιαίας αρτηρίας (Πίνακας 1).3-8

Η αύξηση της τροπονίνης του ορού σε ασθενείς χωρίς μυοκαρδιακή νέκρωση επιβάλλει την άμεση έρευνα της προκαλούσης αιτίας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα διαφόρων ερευνών έχει προσδιοριστεί ότι ένας μικρός αριθμός των αυξήσεων της τροπονίνης του ορού μπορεί να οφείλεται σε δομική καρδιακή νόσο επί απουσίας οποιαδήποτε οξείας εξεργασίας. Οι αυξήσεις της τροπονίνης που παρατηρούνται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να οφείλονται σε δομικές ανωμαλίες και σταθερά συνοδεύονται με παθολογική ένδειξη βλάβης του μυοκαρδίου.3-8

1. Ταχυαρρυθμίες

Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση (με υψηλή κοιλιακή απάντηση) ή οποιοδήποτε άλλη ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της τροπονίνης δια της αυξήσεως των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο χωρίς καρδιακή στεφανιαία στένωση. Ο μηχανισμός που ευθύνεται για αυτό το φαινόμενο είναι η πρόσκαιρη μονοκυτταρική βλάβη λόγω της αιμοδυναμικής καταστολής.⁹

Η εκλεκτική καρδιομετατροπή, με την χρήση συγχρονισμένων shock μεγαλύτερων των 1370V, δεν συνοδεύεται με σημαντική αύξηση της τροπονίνης10.

Πάντως τα πολλαπλά shocks για την κοιλιακή ταχυκαρδία κατά την διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης αυξάνουν τα επίπεδα της τροπονίνης, γεγονός που μπορεί να καταστήσει δύσκολη τη διάγνωση της μη ST ανυψώσεως εμφράγματος του μυοκαρδίου.¹¹

2. Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια – οξύ πνευμονικό οίδημα, τα επίπεδα της τροπονίνης μπορεί να αυξηθούν χωρίς ισχαιμία στην καρδιακή ανεπάρκεια.¹² Οι λόγοι για την υψηλή επίπτωση της αυξημένης τροπονίνης στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι εισέτι μη γνωστοί. Έχει υποτεθεί ότι το αυξημένο κοιλιακό προφορτίο προκαλεί μυοκαρδιακή καταπόνηση που μπορεί να προκαλέσει απελευθέρωση τροπονίνης.

3. Περικαρδίτις

Αν και οι τροπονίνες δεν ανευρίσκονται στο περικάρδιο, η τροπονίνη έχει αναφερθεί ότι αυξάνεται στο 32-42% των περιπτώσεων της οξείας περικαρδίτιδας ως συνέχεια της προσβολής του περικαρδίου από την φλεγμονώδη εξεργασία.¹³ Οι αυξήσεις της τροπονίνης αντανακλούν την ύπαρξη ορισμένης βλάβης του μυοκαρδίου με συνέπεια η οξεία περικαρδίτις να μιμείται οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και δια τούτο αποκαλείται μυοπερικαρδίτις.

4. Οξεία μυοκαρδίτις

Η πρωτοπαθής μυοκαρδίτις είναι κυρίως ιογενούς αιτιολογίας η οποία προκύπτει ως μετανδογενή αυτοάνοση απάντηση. Η οξεία μυοκαρδίτις μπορεί να προκαλέσει στεφανιαία αγγειοκινητική διαταραχή καθιστώντας δυνατή την επίπτωση αγγειοσπασμού των στεφανιαίων. Αυτός ο αγγειόσπασμος μπορεί να είναι ο λόγος για το άτυπο θωρακικό άλγος σε άτομα με μυοκαρδίτιδα, το οποίο μπορεί να δημιουργήσει σύγχυση κατά πόσον ή όχι η παρατηρούμενη αύξηση της τροπονίνης οφείλεται στην μυοκαρδίτιδα ή είναι ισχαιμικής αιτιολογίας.¹⁴

5. Πνευμονική εμβολή

Σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή διάφορες μελέτες έχουν δείξει αύξηση των επιπέδων της τροπονίνης. Έχει βρεθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα της τροπονίνης συνδυάζονται με πτωχή πρόγνωση των ασθενών. Ο Βecattini και συν.¹⁵ σε μια μετα-ανάλυση 20 μελετών με 1985 ασθενείς με πνευμονική εμβολή, βρήκαν ότι τα αυξημένα επίπεδα της τροπονίνης συνοδευόταν με σημαντική, βραχείας διάρκειας, θνητότητα ως αποτέλεσμα την πνευμονικής εμβολής και άλλα ανεπιθύμητα συμβάντα.

6. Οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής.

Το οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής είναι επείγουσα χειρουργική κατάσταση και χαρακτηρίζεται από τον διαχωρισμό των στρωμάτων εντός του τοιχώματος της αορτής. Η νόσος παρατηρείται μεταξύ της έκτης και εβδόμης δεκαετίας της ζωής. Η νόσος μιμείται το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, άλλα η θεραπεία μεταξύ των δυο αυτών των καταστάσεων είναι ριζικά διαφορετική. Η τροπονίνη μπορεί να είναι αυξημένη στο διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής σε ποσοστό μεγαλύτερο του 28% των ασθενών. Ο λόγος για τον οποίο η τροπονίνη είναι αυξημένη στο διαχωρισμό της αορτής δεν είναι πλήρως κατανοητός, αν και έχουν προταθεί ως πιθανές αιτίες η στεφανιαία επιβάρυνση και οι αυξημένες ανάγκες. Πολλάκις, η διάγνωση του διαχωρισμού της αορτής είναι λανθασμένη και διαγιγνώσκεται ως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Αυτό έχει επιβλαβείς συνέπειες λόγω του διαφορετικού τρόπου θεραπευτικής αντιμετώπισης.

7. Καρδιομετατροπή

H καρδιομετατροπή είναι η αποκατάσταση του φυσιολογικού κολπικού ρυθμού με χημικά ή ηλεκτρικά μέσα. Η καρδιομετατροπή μπορεί να προκαλέσει ήπια, αλλά σημαντική, αύξηση των επιπέδων των καρδιακών τροπονινών. Αυτή η αύξηση είναι περισσότερο έντονη μεταξύ των ασθενών με σχετικώς μεγάλη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.¹⁶

8. Σήψη / Σηπτικό Shock

Ως γνωστό, η σήψη οφείλεται σε λοιμώξεις ή τοξίνες των βακτηρίων στο αίμα ή άλλους ιστούς και ευθύνεται για μεγάλο ποσοστό θανάτων ετησίως. Η σήψη συχνά συνοδεύεται με βιοχημικές μεταβολές, όπως είναι υψηλές συγκεντρώσεις του παράγοντα νεκρώσεως όγκου α, ιντερλευκινη 6, C -αντιδρώσα πρωτεΐνη και συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός, ρίγος, εφίδρωση, υπόταση και διανοητικές διαταραχές. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου 12-85% ασθενών που εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας με σήψη, σοβαρά σήψη και σηπτικό shock άλλα χωρίς οξεία στεφανιαία νόσο έχουν αυξημένη τροπονίνη η οποία αιτιολογικά δεν οφείλεται σε περιορισμένη αιματική ροή. Φαίνεται ότι η απελευθέρωση της τροπονίνης μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της παροδική απώλειας της ακεραιότητας της μεμβράνης, της άμεσης κυτταροτοξικότητας των βακτηριακών ενδοτοξινών, της μικροαγγειακής θρομβωτικής δυσλειτουργίας και βλάβης από επανεξίδρωση. Γενικότερα, η αυξημένη τροπονίνη σε ασθενείς με σήψη συνοδεύεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.

9. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

To αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) οφείλεται στους ίδιους παράγοντες κινδύνου όπως η στεφανιαία νόσος και διακρίνεται σε δυο υποτύπους: ισχαιμικό (88%) και αιμορραγικό (12%) με επιπλέον διαίρεση του αιμορραγικού ΑΕΕ σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (9%) και υπαραχνοειδή αιμορραγία (3%). Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης έχουν αναφερθεί σε όλους τους τύπους ΑΕΕ. Η ακριβής αιτιολογία της αυξημένης τροπονίνης και μυοκαρδιακής βλάβης στην περίπτωση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας είναι η διαταραχή του ισοζυγίου του αυτόνομου νευρικού συστήματος, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την εκσεσημασμένη συμπαθητική δραστηριότητα και αυξημένη επίδραση των κατεχολαμινών επί των μυοκαρδιακών κυττάρων. Από τις διάφορες ανακοινώσεις προκύπτει ότι αύξηση της τροπονίνης περίπου 10% σε ασθενείς με ΑΕΕ συνδυάζεται με όχι καλή έκβαση.¹⁸,¹⁹

10. Οξύ Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας

Το οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS) χαρακτηρίζεται από βαριά δύσπνοια αιφνίδιας ενάρξεως, υπεραιμία και διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις που οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Το ARDS προκαλείται από διάχυτη πνευμονική βλάβη διαφόρων παθολογικών και χειρουργικών παθήσεων. Στο ARDS μπορεί να παρατηρηθεί αγγειοσύσπαση και θρόμβωση και προκαλείται πνευμονική υπέρταση με αποτέλεσμα την καταπόνηση της δεξιάς κοιλίας και βλάβη του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με ARDS εμφανίζουν υψηλή επίπτωση της μυοκαρδιακής βλάβης και αυξημένη τροπονίνη. Πράγματι, σε μία μελέτη με 248 ασθενείς με ΑRDS οι 89 είχαν αυξημένους καρδιακούς βιοδείκτες και/ή τροπονίνη του ορού ήταν αυξημένη.20

11. Νεφρική Ανεπάρκεια

Σεασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται συχνά παρατεταμένα αυξημένα επίπεδα τροπονίνης. Η επίπτωση των αυξημένων τιμών τροπονίνης μεταξύ των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επί απουσίας κλινικά εμφανούς ισχαιμίας μπορεί να είναι υψηλή, περίπου στο 53%. Στους συμτωματικούς ασθενείς με υπόνοια οξείας στεφανιαίας νόσου, η αύξηση της τροπονίνης συνδυάζεται με ανεπιθύμητες εκβάσεις ασχέτως προς τη νεφρική ανεπάρκεια.²¹

Παρά ταύτα, σε ασθενείς με προκεχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, η συγκέντρωση της τροπονίνης αναπτύσσεται σε υψηλότερα επίπεδα και υψηλή τροπονίνη εξακολουθεί να διαπιστώνεται για μακρότερες περιόδους. Οι ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας έχουν ήδη αυξημένες τιμές τροπονίνης πριν συμβεί οξύ καρδιακό επεισόδιο. Αν και οι ακριβείς αιτίες αυξήσεως της τροπονίνης στην νεφρική ανεπάρκεια εξακολουθούν να είναι υπό συζήτηση, οι ασθενείς με αυξημένη τροπονίνη γενικά έχουν επιδείνωση της κλινικής εκβάσεως έναντι εκείνων με φυσιολογική τροπονίνη.²²

12. Χρόνιες Συστηματικές Νόσοι

Σε ασθενείς με συστηματική υπέρταση έχει βρεθεί ότι αυτή συνοδεύεται με αυξημένες τιμές της μη καρδιοισχαιμικής τροπονίνης. Συγκριτικά με τους αρνητικούς σε τροπονίνη ασθενείς, αυτοί με θετική τροπονίνη τείνουν να έχουν πλέον συχνά ιστορικό αρτηριακής υπερτάσεως. Εν τούτοις, σε μια αναδρομική μελέτη με 183 ασθενείς που είχαν ιστορικό συστηματικής υπερτάσεως (p=0,283) δεν βρέθηκε διαφορά στις οριακές συγκεντρώσεις της τροπονίνης. Σε μια πολυπαραγοντική παλινδρομική ανάλυση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, καρδιακή ανεπάρκεια και τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, αυτές ανεξαρτήτως συνοδευόταν με αυξημένη τροπονίνη. Στο γενικό πληθυσμό, η τροπονίνη αυξάνεται σπανίως σε άτομα με ή χωρίς τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Ακόμη και ελάχιστη αύξηση της τροπονίνης μπορεί να δείχνει την παρουσία υποκλινικής καρδιακής βλάβης και έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις, με την προϋπόθεση ότι θα πρέπει να εξετάζεται η σημασία της για την έκβαση.²³

13. Πνευμονική Υπέρταση

Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση τα επίπεδα της τροπονίνης του ορού είναι αυξημένα στο 14-20% των περιπτώσεων. Τα αυξημένα επίπεδα της τροπονίνης συνδυάζονται με χαμηλή διετή επιβίωση, 24% έναντι 81%, με φυσιολογικά επίπεδα τροπονίνης του ορού.

14. Χημειοθεραπεία

Είναι γνωστόν ότι ορισμένοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία διαφόρων κακοήθων νεοπλασιών προκαλούν καρδιοτοξικότητα. Σε μια σειρά 179 ασθενών που έλαβαν υψηλή δόση χημειοθεραπείας παρατηρήθηκαν αυξημένες τιμές τροπονίνης σε 57 ασθενείς (32%), στους οποίους η υπερηχογραφική καρδιακή μελέτη έδειξε την ύπαρξη μέσης ελάττωσης του κλάσματος εξωθήσεως κατά 18%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην ομάδα με μη αυξημένη τροπονίνη ήταν 2,5% (p<0.001). Για τους ασθενείς που έλαβαν χημειοθεραπεία, η αυξημένη τροπονίνη προδιαθέτει σε κλινικώς σημαντική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας τουλάχιστον 3 μήνες προ της εμφανίσεως. Επιπρόσθετα, η παρατεταμένη αύξηση της τροπονίνης ένα μήνα μετά την τελευταία χημειοθεραπεία προμηνύει κατά 85% ότι υπάρχει πιθανότητα για μείζονα καρδιακά συμβάματα εντός του πρώτου έτους συνεχούς παρακολουθήσεως.²⁵

15. Αμβλεία Κάκωση του Θώρακα

Σε περιπτώσεις ασθενών με κάκωση του θώρακα, η ευαισθησία της τροπονίνης για την διάγνωση μωλωπισμού της καρδιάς είναι 12-23% ενώ, η ειδικότητα κυμαίνεται από 97% μέχρι 100%. Φαίνεται ότι η αυξημένη τροπονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο για την διαπίστωση των ασθενών που έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας.²⁶

16. Αθλητές Αντοχής

Οι αυξήσεις των καρδιακών βιοδεικτών στους αθλητές μετά από εκσεσημασμένη άσκηση εμπλέκουν την διαφορική διάγνωση και αυτό μπορεί να συνεπάγεται απρόσφορες συνέπειες. Σε μια ομάδα ασυμπτωματικών τερματισάντων αθλητών μετά από αρκετές ώρες, διαπιστώθηκε ότι υπάρχουν αυξημένες συγκεντρώσεις τροπονίνης, μεγαλύτερες του 99% των ανωτέρων φυσιολογικών τιμών στο 23%. Εντός τριών μηνών μετά τα συμβάματα, 21 άτομα με θετική τροπονίνη υπεβλήθησαν σε εκτεταμένη καρδιακή εξέταση, κατά την οποίαν σε όλους πλην ενός (είχε στεφανιαία καρδιακή νόσο) δεν διαπιστώθηκαν σημεία παραμένουσης καρδιακής βλάβης. Σε άλλες μελέτες στις οποίες έγινε προσδιορισμός της τροπονίνης 1 και 3 ώρες μετά έντονη άσκηση δεν παρατηρήθηκε αύξηση της τροπονίνης στους εν λόγω αθλητές.²⁷

17. Ψευδώς Θετική Τροπονίνη

Το σύμπλεγμα της τροπονίνης ευρίσκεται στην παχεία ίνα του σκελετικού και μυοκαρδιακού μυός. Όπως αναφέρθηκε, η υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα της καρδιακής τροπονίνης για την διαπίστωση της μυοκαρδιακής βλάβης είναι καλώς κατοχυρωμένη. Παρά ταύτα, διάφοροι παράγοντες μπορεί να παρεμβαίνουν στον προσδιορισμό της τροπονίνης με συνέπεια να προκαλούνται ψευδώς αυξημένες συγκεντρώσεις, όπως ετεροφιλικά αντισώματα, ρευματοειδής παράγοντας, θρόμβοι ινικής, μικροσωματίδια και τεχνικές βλάβες του αναλυτή. Ο ρόλος των ετεροφιλικών αντισωμάτων στον προσδιορισμό της τροπονίνης έχει αναφερθεί σε διάφορες μελέτες και η επίπτωση κυμαίνεται από 0,17% μέχρι 40%.Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι άλλη αιτία που επηρεάζει τον ανοσολογικό προσδιορισμό. Έχει αναφερθεί ότι 5% των υγιών ασθενών μπορεί να έχουν κυκλοφορούντα ρευματοειδή παράγοντα και περίπου 1% των ασθενών με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης μπορεί να έχουν αυτή την αύξηση αποκλειστικά επειδή υπάρχει ο ρευματοειδής παράγοντας. Οι εκτεταμένοι θρόμβοι είναι ένας άλλος παράγοντας πού αυξάνει ψευδώς την τροπονίνη.

 Συμπεράσματα

  • Η τροπονίνη είναι ένας υψηλής ευαισθησίας βιοδείκτης που βοηθά στον προσδιορισμό της μυοκαρδιακής κυτταρικής βλάβης, η οποία συχνά, αλλά όχι πάντοτε, οφείλεται σε θρομβωτική απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Κατά συνέπεια, ενώ η τροπονίνη μπορεί να είναι χρήσιμη για τον ”αποκλεισμό” του χωρίς ανύψωση του ST διαστήματος εμφράγματος του μυοκαρδίου, είναι λιγότερο χρήσιμη για την ‘‘επιβεβαίωση‘‘ αυτού του συμβάντος επειδή δεν είναι ειδική για το οξύ στεφανιαίο συνδρόμο. Αυτά έχουν ως συνέπεια, εάν η εξέταση της τροπονίνης εφαρμόζεται αδιακρίτως σε ευρύ πληθυσμό με χαμηλή πιθανότητα της θρομβωτικής νόσου, η θετική προβλέψιμη αξία για το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του ST διαστήματος να είναι περιορισμένη σε μεγάλο βαθμό.
  • Η αυξημένη τροπονίνη επί απουσίας του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου εξακολουθεί να έχει σημαντική προγνωστική αξία και ο έλεγχος αυτής μπορεί να δικαιολογείται επί τη βάσει αυτού του σημείου. Οι αυξήσεις της τροπονίνης σε διάφορες καταστάσεις έχουν προβλέψιμο ρόλο όσον αφορά την βραχεία και μακράς διαρκείας επιβίωση. Οι λόγοι για την αύξηση της θνητότητας είναι ελάχιστα γνωστοί, αλλά μπορεί να σχετίζονται με διάφορους παράγοντες όπως η μυοκαρδιακή νέκρωση με απώλεια μυοκυττάρων ή υποκείμενη λανθάνουσα νόσο της στεφανιαίας αρτηρίας.
  • Οι καρδιακές τροπονίνες έχουν γίνει αποδεκτές ως ο χρυσός κανόνας στη διάγνωση και διαστρωμάτωση του κινδύνου των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, αλλά η παρερμηνεία των διαπιστουμένων επιπέδων τροπονίνης στο επείγον τμήμα μπορεί να προκαλέσει σύγχυση όσον αφορά τη διάγνωση και τις κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές. Οι ιατροί θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τις μη ισχαιμικές αιτίες της αυξήσεως της τροπονίνης, όπως επίσης της παθοφυσιολογίας και της κλινικής επίδρασης αυτών των καταστάσεων στην προσπάθεια προκειμένου να προλάβουν τις μη απαραίτητες επεμβατικές και μη επεμβατικές θεραπείες και εισαγωγές στην καρδιολογική μονάδα επειγούσης φροντίδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Τhygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ ACCF/ AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal Definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538.
  2. Giannitsis E Katus HA Cardiac troponin level evaluations not related to acute urinary syndrome. Nat Rev Cardiol 2013; 10: 623-634.
  3. Tanindi A, Cermi M. Troponin elevation in creditions other than a cute coronary syndrome. Vasc Health Risc Manag 2011; 7: 597-603.
  4. Giannitsis E, Kurtz K,Hallemayer K, et al. Analytical validation of a high sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem 2010; SO: 256-261.
  5. Ganong’sReview of Human  Physiology. 24th Edition. ISBN978-0-07-178003-2. The Mc Graw Hill Companies , Inc 2012.
  6. Ceccuti A, Corsini L, Finotto R, Perazzi C. Comparison of all cardiac troponin I in serum and heparin plasma with the dimension RxL assar. Clin Chem 2002; 48: 790-791.
  7. deLemos JA. Increasing the sensitivity assays for cardiac troponins: a review. JAMA 2013; 309: 2262-2269.
  8. Gibson CM, Morrow DA. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Up To Date 2017.
  9. Redfearn Dp, Ratib K, Marshall HJ, Griffith MJ. Supraventricular tachycardia promotes release of troponin T in patients with normal coronary arteries. Int J Cardiol 2005; 102: 521-522.
  10. Neumanr G, Hang C, Ganzer H, et al. Plasma levels of troponin T after electrical cardioversion at atrial fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol 1997; 80: 1367-1369.
  11. Műllner M, Hirschl MM, Heckner H, et al. Creatinine kinase Mb fraction and cardiac troponin T to diagnose acute myocardial infarction after cardiopulmonary resuscitation J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1220-1225.
  12. Peacock WF, De Marko Fonarow GC, et al. Adhere Investigators. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Eng J Med 2008; 358: 2117-2126.
  13. Imizao M, Demichelis B, Cechi E, et al. Cardiac troponin T in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2144-2148.
  14. Yilmaz A, Mahrhoidt H, Athanasiadis A, et al. Coronary vasospasm as the underlying cause for chest pain in patients with PVB19 myocarditis. Heart 2008; 94: 1456-1463.
  15. Βaccatini C, Vedovati MC, Angelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116: 427-433.
  16. Piechota W, Gielerak G, Ryczek KR, et al. Cardiac troponin T after external electrical cardioversion for atrial fibrillation as a marker of myocardial injury – a preliminary report. Cardiol Pol 2007; 65: 664-668.
  17. Limw Qushmaq I, Devereaux PJ, Heels- Αnsdeli D, et al. Elevated cardiac troponin in critically ill patients. Arch Intern Med 2006; 166: 2446-2454.
  18. Jensen JK, Atar D, Mickley H. Mechanisms of troponin elevations in patients with acute ischemic stroke. Am J Cardiol 2007; 99: 108-112.
  19. Kerr G, Ray G, Wu O, et al. Elevated troponin after stroke: a systematic review: Cerebrovasc Dis 2009; 28: 220-226.
  20. Jeremias A, Gibson M. Narrative review: Alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes is excluded. Ann Inter. Med 2005;142: 786-791.
  21. Francis GS, Tang Wit. Cardiac troponins in renal insufficiency and other non ischemic cardiac conditions. Prog Cardiovasc Dis 2004; 47: 196-206.
  22. Petrovic D, Stojmirovic BB. Cardiac troponins: outcome predictors in hemodialysis patients. J Artif Organs 2009; 12: 258-263.
  23. Αshed S, Luo HX, Zafar S, et al. Elevated troponin T in the absence of coronary heart disease: Α case report with review of literature. J Clin Med Res 2015; 10: 820-824.
  24. Torbicki A, Kurzyma M, Kuca P, et al. Detectable serum cardiac troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2003; 108: 844-850.
  25. Αgewall S, Giannitsis E, Jeinberg T, Katis H. Troponin elevation in coronary vs noncoronary disease. Eur Heart J 2011;32:404-411.
  26. Εlie M. Blunt cardiac injury. Mt Sinai J Med 2006; 73: 542-552.
  27. Sahlen AJ, Lee-Lewandrowski E, Wood MJ, et al. Predisposing factors and consequences of elevated biomarkers levels in long-distance runners aged ≥ 55years. Am J Cardiol 2009; 104: 1434-1440.

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Αυξημένη Τροπονίνη του Ορού σε Μη Στεφανιαίους Ασθενείς

Περίληψη Η καρδιακή τροπονίνη μπορεί να αυξηθεί σε διάφορες παθήσεις άλλες εκείνου του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ως...

Χρονική Εμφάνιση Τροποποίησης Εργαστηριακών Ευρημάτων και Κλινικές Εκδηλώσεις σε...

Περίληψη Η οστεοπόρωση είναι μια χρόνια πάθηση των οστών χαρακτηριζόμενη από απώλεια οστικής μάζας σε όλο το εύρος...

Εκλογή και Χρόνος της Φαρμακολογικής Θεραπείας στην Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα...

Selection and Timing of Pharmacological Therapy in Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια επείγουσα ιατρική...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας