Διαχείριση Ασθενών με ΧΑΠ κατά τη Διάρκεια της Πανδημίας COVID-19

Ιωάννης Πανταζόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Η πανδημία από τον COVID-19 έχει δημιουργήσει πολλαπλές δυσκολίες τόσο στη διάγνωση όσο και στη διαχείριση των ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Έντονη ανησυχία υπάρχει σχετικά με την ορθή αντιμετώπιση και την έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ που θα νοσήσουν από τον νέο κορονοιό SARS-COV-2. Επίσης, σοβαρές είναι οι ψυχολογικές επιπτώσεις της πανδημίας στους ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι ανησυχούν ότι αν νοσήσουν δεν θα καταφέρουν να επιβιώσουν, καθώς ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες.1 Το Νοέμβριο του 2020 η «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ» εξέδωσε νεότερες οδηγίες.2 Οι οδηγίες αυτές εκτός από σημαντικές αναθεωρήσεις επί των συστάσεων για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της ΧΑΠ, περιλαμβάνουν και ένα νέο κεφάλαιο για την ΧΑΠ και τον COVID-19 που ανασκοπεί την υπάρχουσα βιβλιογραφία και προβαίνει σε συστάσεις.2

Οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο νόσησης από τον COVID-19, γεγονός που πιθανά αντικατοπτρίζει την επίδραση των προστατευτικών μέτρων που λαμβάνουν για την αποφυγή των παροξύνσεων. Οι περισσότερες μελέτες στις οποίες διενεργήθηκαν τεστ για τον SARS COV-2 σε συμπτωματικούς ανθρώπους στην κοινότητα, έδειξαν ότι τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα δεν αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θετικό τεστ.3 Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν ελαφρά μεγαλύτερο κίνδυνο για νοσηλεία σε νοσοκομείο μετά από λοίμωξη από τον COVID-19 και η ΧΑΠ φαίνεται από τα μέχρι τώρα δεδομένα, να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα σοβαρής νόσου ή και θανάτου.3

Η «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ» συστήνει οι ασθενείς με ΧΑΠ να ακολουθούν τα γενικά μέτρα αποφυγής συγχρωτισμού, χρήσης μάσκας, άσκοπων μετακινήσεων και τους κανόνες ατομικής υγιεινή για την πρόληψη των λοιμώξεων.2 Η χρήση χειρουργικής μάσκας δεν φαίνεται να επηρεάζει τον αερισμό ακόμα και σε ασθενείς με σοβαρό περιορισμό της ροής του αέρα.4

Οι δια ζώσης επισκέψεις των ασθενών με ΧΑΠ στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία έχουν μειωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια της πανδημίας και προτιμώνται οι on-line και τηλεφωνικές επικοινωνίες με τους ασθενείς.2 Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής εφαρμόζεται μόνο σε επείγουσες ή σοβαρές περιπτώσεις, όπως πριν από κάποιο χειρουργείο, λαμβάνοντας συγκεκριμένα μέτρα προφύλαξης. Η μέτρηση στο σπίτι της μέγιστης εκπνευστικής ροής σε συνδυασμό με επικυρωμένα ερωτηματολόγια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ενισχύσουν ή να απορρίψουν την πιθανή διάγνωση της ΧΑΠ. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η μέγιστη εκπνευστική ροή δεν εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης, έχει χαμηλή ειδικότητα και δε μπορεί να διακρίνει τις αποφρακτικές από τις περιοριστικές πνευμονοπάθειες.5-7

Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει για τη χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή προστατεύουν έναντι των παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ που είναι συχνοί παροξυντές (≥ 2 παροξύνσεις/έτος) αλλά η χρήση τους έχει σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να συσχετίζουν την χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με ΧΑΠ με την έκβαση μετά από λοίμωξη από τον SARS-COV-2.8 Μια μόνο μελέτη ανέφερε ότι η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών δεν προστατεύει τους ασθενείς με ΧΑΠ αλλά αντιθέτως αυξάνει τον κίνδυνο νόσησης από τον COVID-19, αν και τα αποτελέσματα της αμφισβητήθηκαν σημαντικά.9,10

Η «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ» καταλήγει ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν την τροποποίηση της θεραπείας συντήρησης για την ΧΑΠ συμπεριλαμβανομένων των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.2

Πολλά προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης έχουν αναβληθεί κατά τη διάρκεια της πανδημίας για να μειωθεί ο κίνδυνος διασποράς του SARS-COV-2. Παρόλα αυτά, οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να παραμένουν ενεργοί στο σπίτι και να συστήνονται εξ’ αποστάσεως προγράμματα αποκατάστασης που αν και λιγότερο δραστικά από τα παραδοσιακά προγράμματα, δεν παύουν να είναι αποτελεσματικά.11
Οι ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν οξεία επιδείνωση της χρόνιας κατάστασής τους, πέρα από την συνήθη καθημερινή διακύμανση, που εμμένει και απαιτεί αναπροσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής, εμφανίζουν παρόξυνση ΧΑΠ.2,12 Η διάκριση των συμπτωμάτων της λοίμωξης από τον COVID-19 από τα συνήθη συμπτώματα της ΧΑΠ ή της παρόξυνσης, δεν είναι εύκολη. Βήχας και δύσπνοια ανευρίσκονται στο 60% των ασθενών με COVID-19 αλλά συνήθως συνοδεύονται
από πυρετό (> 60% των ασθενών), αδυναμία, καταβολή, διάρροια, ναυτία, εμέτους μυαλγίες, αρθραλγίες, ανοσμία, απώλεια γεύσης και κεφαλαλγίες. Αυτά τα επιπρόσθετα συμπτώματα μπορεί να υποδεικνύουν λοίμωξη από τον COVID-19 και οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για SARS-COV-2.13
Η ακτινογραφία θώρακα έχει χαμηλή ευαισθησία στην αναγνώριση της ήπιας ή πρώιμης λοίμωξης από τον SARS-COV-2.14 Ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρά συμπτώματα από τον COVID-19 και σε όσους εμφανίζουν επιδείνωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας.15 Η πνευμονία από τον COVID-19 εμφανίζεται συνήθως με αμφοτερόπλευρα κυψελιδικού τύπου διηθήματα και η ακτινογραφία θώρακα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στον αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων
(π.χ. πνευμοθώρακας ή υπεζωκοτική συλλογή). Το υπερηχογράφημα θώρακα μπορεί επίσης να αναγνωρίσει τις πνευμονικές εκδηλώσεις του COVID-19.16 Οι ασθενείς με COVID-19 έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και CT αγγειογραφία θα πρέπει να πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία πνευμονικής εμβολής.17

Βακτηριακές επιλοιμώξεις δεν εμφανίζονται συχνά σε ασθενείς με COVID-19, αλλά ο κίνδυνος αυξάνεται με τη βαρύτητα της νόσου και έχουν ανευρεθεί ακόμα και σε ποσοστό 46% σε ασθενείς που εισάγονται στις ΜΕΘ.18 Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συστήνουν τη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών σε ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 αλλά και σε ηπιότερες λοιμώξεις επίκλινικής υποψίας βακτηριακής επιλοίμωξης.19 Επί παρόξυνσης ΧΑΠ, αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συνήθεις ενδείξεις ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη λοίμωξης από τον SARS-COV-2.2 Η χορήγηση συστηματικών κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με COVID-19 ενδείκνυται επί υποξυγοναιμίας (SpO2 <94). Επί παρόξυνσης ΧΑΠ, η χορήγησή τους, θα πρέπει να στηρίζεται στις συνήθεις ενδείξεις, ανεξάρτητα από την παρουσία του SARS-COV-2, καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι αυξάνεται η πιθανότητα λοίμωξης από τον ιό ή επιδεινώνεται η έκβαση.2,20 Οι ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν μέτρια προς σοβαρή νόσο COVID-19 με πνευμονία και ανάγκη για νοσηλεία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με την ίδια θεραπευτική προσέγγιση που εφαρμόζεται σε ασθενείς χωρίς ΧΑΠ, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης δεξαμεθαζόνης. Η συσκευή ρινικής οξυγονοθεραπείας υψηλής ροής θα πρέπει να προτιμάται από την συμβατική οξυγονοθεραπεία και τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό για την αντιμετώπιση της οξείας υποξυγοναιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας.21 Η χρήση της συσκευής ρινικής οξυγονοθεραπείας υψηλής ροής σχετίζεται με μικρότερα ποσοστά αποτυχίας ενώ ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός μπορεί να επιδεινώσει την πνευμονική βλάβη ως αποτέλεσμα των υψηλών διαπνευμονικών πιέσεων και αναπνεόμενων όγκων.22 Οι ασθενείς που λαμβάνουν οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής ή μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό θα πρέπει να βρίσκονται σε στενή παρακολούθηση, καθώς μπορεί να επιδεινωθούν ταχέως και να απαιτηθεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με εφαρμογή πρωτοκόλλου προστατευτικού αερισμού.23

Η COVID-19 είναι μια θρομβογόνος κατάσταση. Επίσης, οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και όσοι νοσηλεύονται με λοίμωξη από COVID-19 θα πρέπει να λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.24 Η ανάγκη για οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον θα πρέπει να ελέγχεται κατά την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο και 6-8 εβδομάδες αργότερα σε ασθενείς που νόσησαν σοβαρά από τον COVID-19.25

Η «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ» συστήνει οι ιατροί να υποπτεύονται τη λοίμωξη από COVID-19 στους ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν νέα ή επιδεινούμενα συμπτώματα από το αναπνευστικό, πυρετό και / ή οποιοδήποτε άλλο σύμπτωμα που σχετίζεται με λοίμωξη από τον COVID-19 και να πραγματοποιούν τεστ για τον SARS-COV-2.19 Οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν τα από του στόματος και εισπνεόμενα φάρμακά τους για την ΧΑΠ καθώς δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι θα πρέπει να αλλάξουν την αγωγή τους κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Συνιστάται επίσης να μην παραμελήσουν την παρακολούθησή τους από τον γιατρό τους και, εάν καπνίζουν, να διακόψουν αμέσως το κάπνισμα.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Philip KEJ, Lonergan B, Cumella A, et al. COVID-19 related concerns of people with long-term respiratory conditions: a qualitative study. BMC Pulm Med 2020;20(1):319
  2. Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, et al. Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. The 2020 GOLD Science Committee Report on COVID-19 and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2021;203(1):24-36
  3. Higham A, Mathioudakis A, Vestbo J, et al. COVID-19 and COPD: a narrative review of the basic science and clinical outcomes. Eur Respir Rev 2020;29(158):200199
  4. Samannan R, Holt G, Calderon-Candelario R, et al. Effect of Face Masks on Gas Exchange in Healthy Persons and Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 2021;18(3):541-544
  5. Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. The relationship between FEV1 and peak expiratory flow in patients with airways obstruction is poor. Chest 2006;130(5):1454-61
  6. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, et al. The relationship between FEV1 and PEF in the assessment of the severity of airways obstruction. Respirology 2002;7(4):333-7
  7. Jackson H, Hubbard R. Detecting chronic obstructive pulmonary disease using peak flow rate: cross sectional survey. BMJ 2003;327(7416):653-4
  8. Halpin DMG, Singh D, Hadfield RM. Inhaled corticosteroids and COVID-19: a systematic review and clinical perspective. Eur Respir J 2020;55(5):2001009
  9. Schultze A, Walker AJ, MacKenna B, et al. Risk of COVID-19 related death among patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma prescribed inhaled corticosteroids: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. Lancet Respir Med 2020;8(11):1106-1120
  10. Singh D, Halpin DMG. Inhaled corticosteroids and COVID-19 related mortality: confounding or clarifying? Lancet Respir Med 2020;8(11):1065-1066
  11. Demeyer H, Louvaris Z, Frei A, et al. Physical activity is increased by a 12-week semiautomated telecoaching programme in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax 2017;72(5):415-423
  12. Hewitt R, Farne H, Ritchie A, et al. The role of viral infections in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Ther Adv Respir Dis 2016;10(2):158-74
  13. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020;369:m1985
  14. Wong HYF, Lam HYS, Fong AHT, et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19. Radiology 2020;296(2):E72-E78.
  15. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology 2020;296(1):172-180
  16. Kulkarni S, Down B, Jha S. Point-of-care lung ultrasound in intensive care during the COVID-19 pandemic. Clin Radiol 2020;75(9):710.e1-710.e4
  17. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med 2020;46(6):1089-1098
  18. Verroken A, Scohy A, Gerard L, et al. Co-infections in COVID-19 critically ill and antibiotic management: a prospective cohort analysis. Crit Care 2020;24(1):410
  19. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. Interim guidance Available from: https://www.who.int/publications/ i/item/clinical-management-of-covid-19
  20. Shang L, Zhao J, Hu Y, et al. On the use of corticosteroids for 2019 nCoV pneumonia. Lancet 2020; 395(10225):683-684
  21. Ischaki E, Pantazopoulos I, Zakynthinos S. Nasal high flow therapy: a novel treatment rather than a more expensive oxygen device. Eur Respir Rev 2017;26(145):170028
  22. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 2013;369(22):2126-36
  23. Fan E, Beitler JR, Brochard L, et al. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted? Lancet Respir Med 2020;8(8):816-821
  24. Dobesh PP, Trujillo TC. Coagulopathy, Venous Thromboembolism, and Anticoagulation in Patients with COVID-19. Pharmacotherapy 2020;40(11):1130-1151
  25. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J 2020;56(6):2002197

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

Αμινογλυκοσίδες: Οδηγός για την Άπαξ Ημερήσια Δόση

Aminoglycosides: Guide for Once-Daily Dosing H αντιμικροβιακοί παράγοντες είναι μεταξύ των πλέον συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων.Ατυχώς, τα οφέλη των αντιβιοτικών...

Διαχείριση Ασθενών με ΧΑΠ κατά τη Διάρκεια της Πανδημίας...

Η πανδημία από τον COVID-19 έχει δημιουργήσει πολλαπλές δυσκολίες τόσο στη διάγνωση όσο και στη διαχείριση των ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια...

Τριπλή Θεραπεία στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

ΠερίληψηΗ χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μία συχνή νόσο του αναπνευστικού με σημαντική νοσηρότητα και επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρουσιάζει...

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και Λοίμωξη από τον Νέο...

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη χρόνια φλεγμονώδης νόσος του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας