Αναπνευστικές Επιπλοκές Long Covid Συνδρόμου Διαγνωστική και Θεραπευτική Προσέγγιση

Θεόδωρος Καραμπιτσάκος, Βασιλίνα Σωτηροπούλου, Αργύριος Τζουβελέκης

Πνευμονολογικό Τμήμα, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

Ορισμός

Eν τη απουσία καθολικά αποδεκτών ορισμών το National Institute for Health and Care Excellence (NICE) προτείνει την ακόλουθη ορολογία για τις φάσεις που έπονται της λοίμωξης από τον ιό SARS-CoV-2: 1. “Οξεία COVID-19” (Acute COVID-19), που αφορά σε σημεία και συμπτώματα έως 4 εβδομάδες 2. “Συνεχιζόμενη συμπτωματική COVID-19” (Ongoing symptomatic COVID-19), που αφορά σε σημεία και συμπτώματα από 4 έως 12 εβδομάδες 3. “Μετά- COVID-19 σύνδρομο” (Post COVID-19 syndrome), που αφορά σε σημεία και συμπτώματα που εμμένουν για περισσότερο από 12 εβδομάδες, χωρίς να υπάρχει πιθανή εναλλακτική διάγνωση1.

Ο όρος “Long COVID” ή “Post-acute COVID” περιλαμβάνει τη συνεχιζόμενη συμπτωματική COVID-19 και το μετά-COVID-19 σύνδρομο, όπως ορίζονται παραπάνω, και εκτός από τα σημεία και συμπτώματα της λοίμωξης, περιλαμβάνει και τις όψιμες ή μακροχρόνιες επιπλοκές της λοίμωξης από τον ιό  SARS-CoV-2. Η επαγόμενη από τον SARS-CoV-2 διάμεση πνευμονοπάθεια αποτελεί μία από τις κύριες εκδηλώσεις του ‘’Long Covid’’2.

Διάμεση Πνευμονοπάθεια Επαγόμενη από COVID-19

Η παρακολούθηση των ασθενών μετά από νόσηση από τον SARS-CoV-2 είναι μείζονος σημασίας για την διαπίστωση ύπαρξης του συνδρόμου Long-Covid1.  Όσο αφορά το αναπνευστικό σύστημα, εμμένοντα συμπτώματα, όπως βήχας και δύσπνοια στην κόπωση, μπορεί να σχετίζονται με ανάπτυξη ινωτικής διάμεσης πνευμονοπάθειας3. Η έγκαιρη διάγνωση αυτής είναι καθοριστική, αν αναλογιστεί κανείς την προϋπάρχουσα εμπειρία από την Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση4-6. Αξίζει να σημειωθεί πως ασθενείς με ιστορικό λοίμωξης από τον ιό Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) και Middle East Respiratory Syndrome (MERS) παρουσίαζαν ακτινολογικές και λειτουργικές διαταραχές σε ποσοστό 4.6% ένα χρόνο μετά τη λοίμωξη και 3.2% δεκαπέντε έτη μετά τη λοίμωξη, αντίστοιχα7-9.

Σε μία μελέτη 114 ασθενών με ιστορικό νοσηλείας για COVID-19, το 62% παρουσίαζε κάποιου βαθμού υπολειπόμενα ακτινολογικά ευρήματα 6 μήνες μετά τη λοίμωξη10-12. Είναι ωστόσο κεφαλαιώδους σημασίας η διάκριση των ακτινολογικών ευρημάτων σε ινωτικά και μη-ινωτικά πρότυπα. Επιπρόσθετα, αντικείμενο ερευνητικού ενδιαφέροντος εξακολουθεί να αποτελεί το αν η πνευμονική ίνωση σ’ αυτούς τους ασθενείς είναι μια εγκατεστημένη ή μια δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση13. Ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης η συχνότητα πρόκλησης αυτοανόσων φαινομένων από την COVID-19.

Ωστόσο, το ποσοστό των ασθενών που θα αναπτύξει ινωτική διάμεση πνευμονοπάθεια επαγόμενη από την COVID-19 δεν έχει προς το παρόν προσδιοριστεί από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες.

Παράγοντες Κινδύνου

Παρόλου που ακόμα και ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν διάμεση πνευμονοπάθεια,  στους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξή της περιλαμβάνονται: ηλικία > 50 έτη, άρρεν φύλο, διάρκεια νοσηλείας > 3 εβδομάδες, εμμένουσα δύσπνοια και ταχυκαρδία, εκτεταμένα ακτινολογικά διηθήματα κατά τη νοσηλεία και η εφαρμογή μηχανικού αερισμού2,10-12,14,15.

Με βάση τα παραπάνω, η British Thoracic Society δημοσίευσε έναν αλγόριθμο που προτείνει την κλινική αξιολόγηση και τη διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος σε όλους τους ασθενείς 12 εβδομάδες μετά τη νόσηση. Συμπληρωματικά, κατά την κρίση του κλινικού ιατρού, προτείνεται η διενέργεια πλήρους λειτουργικού ελέγχου του αναπνευστικού, δοκιμασίας εξάλεπτης βάδισης (6MWT), καλλιέργειας πτυέλων ή διαθωρακικού υπερηχογραφήματος καρδιάς16. Εν συνεχεία, ανάλογα με τα ευρήματα του αρχικού ελέγχου, οι ασθενείς μπορεί να υποβάλλονται σε υπολογιστική τομογραφία θώρακος (HRCT ή/και CTPA) ή να μη χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Επισημαίνεται πως η αξιολόγηση ύπαρξης διάμεσης πνευμονοπάθειας με απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να υποεκτιμά την έκταση των ευρημάτων. Κρίνεται σκόπιμο ακόμη να τονιστεί η κατά περιπτώσεις ανεπάρκεια της απλής σπιρομέτρησης να εκτιμήσει την αναπνευστική λειτουργία των νοσούντων από COVID-19, δεδομένου ότι η συχνότερα ανευρισκόμενη διαταραχή στους ασθενείς αυτούς είναι μειωμένη διαχυτική ικανότητα (DLCO) 17. Τέλος, είναι σημαντικό να δίνεται έμφαση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, καθώς η υπάρχουσα βιβλιογραφία καταγράφει σημαντικούς περιορισμούς της, σε ποσοστό έως και 44% των ασθενών, 60 μέρες μετά τη λοίμωξη18.

Σύσταση 1:  Όλοι οι ασθενείς με εμμένοντα συμπτώματα, όπως δύσπνοια, βήχας, αδυναμία, και καταβολή, κατά τη διάρκεια της ηρεμίας ή της άσκησης, οφείλουν να απευθύνονται σε εξειδικευμένο πνευμονολογικό κέντρο εστιασμένο στην παρακολούθηση και αντιμετώπιση ασθενών με COVID-19 ή ακόμα και στον θεράποντα πνευμονολόγο, ο οποίος θα τους υποβάλλει στον απαραίτητο διαγνωστικό έλεγχο και στη συνέχεια θα τους παραπέμπει στο εξειδικευμένο πνευμονολογικό κέντρο για περαιτέρω αντιμετώπιση. Συστήνεται όλοι οι ασθενείς με ιστορικό νόσησης από COVID-19 να υποβάλλονται σε υπολογιστική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (HRCT), αξιολόγηση δύσπνοιας, πλήρη λειτουργικό έλεγχο του αναπνευστικού, δοκιμασία εξάλεπτης βάδισης σε χρονικό διάστημα 12 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2. Ένας δεύτερος ακτινολογικός και λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού δύναται να πραγματοποιείται στους 6 μήνες σε μία μειοψηφία ασθενών (5-10%) με ευρήματα ινωτικής διάμεσης πνευμονοπάθειας (βρογχεκτασίες εξ’ έλξεως, κηρύθρα, δικτυωτό πρότυπο), ιδίως σε ασθενείς άνω των 50 ετών, με ιστορικό νοσηλείας άνω των 2 εβδομάδων, ιστορικό διασωλήνωσης και εμμένοντα συμπτώματα όπως δύσπνοια κοπώσεως ή και ηρεμίας, ταχυκαρδία, αδυναμία, καταβολή. Ανοσολογικός έλεγχος μπορεί να πραγματοποιείται κατά την κρίση του κλινικού ιατρού και επί ύπαρξης κλινικών σημείων ενδεικτικών αυτοανόσου νοσήματος.

Θεραπεία της Επαγόμενης από COVID-19 Διάμεσης Πνευμονοπάθειας

Η μειοψηφία των ασθενών με COVID-19 – περίπου 40% – παρουσιάζει εμμένουσες λειτουργικές και ακτινολογικές διαταραχές σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των δύο μηνών μετά τη λοίμωξη. Τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να αφορούν σε μη-ινωτικό ή ινωτικό πρότυπο. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση των περιπτώσεων μη-ινωτικού απεικονιστικού προτύπου (θολή ύαλος, πυκνωτικά διηθήματα),  θέση μπορεί να έχουν τα από του στόματος κορτικοειδή, ενώ στις περιπτώσεις ινωτικού απεικονιστικού προτύπου (βρογχεκτασίες εξ’ έλξεως, κηρύθρα, δικτυωτό πρότυπο) θα πρέπει να αξιολογηθεί η πιθανότητα χορήγησης αντι-ινωτικής αγωγής.

Η θεραπεία με από του στόματος κορτικοειδή για τρεις εβδομάδες οδήγησε σε κλινική, λειτουργική και ακτινολογική βελτίωση (δύσπνοια, FVC%pred και DLCO%pred., εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης, θολή ύαλος, πυκνωτικά διηθήματα), όπως δείχθηκε σε μια κοχορτή 30 ασθενών με ιστορικό λοίμωξης COVID-196. Η ιδανική δόση και διάρκεια χορήγησης γι’ αυτούς τους ασθενείς μένει να διευκρινιστεί. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη στοχεύει στη σύγκριση της σταδιακά μειούμενης δόσης των 40mg έναντι της σταθερής δόσης 10mg πρεδνιζολόνης, ανά ημέρα, για έξι εβδομάδες (NCT04657484). Δεδομένης της επιτυχίας των κορτικοειδών στην οξεία φάση, τα αποτελέσματα της εν λόγω μελέτης αναμένονται με ενδιαφέρον19. Από την άλλη πλευρά, άγνωστος παραμένει ο ρόλος των από του στόματος κορτικοειδών στην αποτροπή εγκατάστασης πνευμονικής ίνωσης σε ασθενείς με COVID-19 (20). Τέλος, εφιστάται η προσοχή  για τις δυνητικά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν συσχετισθεί με τη χρήση κορτικοστεροειδών, όπως η υπεργλυκαιμία, η καθυστερημένη ιική κάθαρση, η ανοσοκαταστολή και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια21.

Σχετικά με τα αντι-ινωτικά ιδιοσκευάσματα (πιρφενιδόνη, νιντεντανίμπη), τα δεδομένα είναι  προς το παρόν λιγοστά. Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της πιρφενιδόνης διερευνάται στην οξεία φάση του ARDS από SARS-CoV-2, τόσο με τη χορήγηση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (NCT04653831), όσο και σε εισπνεόμενη μορφή (NCT04282902)(22). Μένει να απαντηθεί αν η έγκαιρη χορήγηση αντι-ινωτικών μπορεί να αποτρέψει την εγκατάσταση μόνιμων πνευμονικών βλαβών σε ασθενείς με COVID-19, δεδομένου του ανοσοτροποποιητικού / αντι-ινωτικού ρόλου αυτών των φαρμάκων και της αποτελεσματικότητάς τους σε πολλές άλλες μορφές πνευμονικής ίνωσης23-26. Για το λόγο αυτό, τα αποτελέσματα των εν εξελίξει μελετών χρήσης της νιντεντανίμπης και της πιρφενιδόνης σε ασθενείς με πνευμονική ίνωση επαγόμενη από την COVID-19 (NCT04541680, NCT04607928) αναμένονται με ενδιαφέρον.

Σύσταση 2: Επί του παρόντος, δεν υπάρχει εγκατεστημένη γνώση υπέρ της χορήγησης συγκεκριμένου ιδιοσκευάσματος σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια επαγόμενη από COVID-19. H χορήγηση κορτικοειδών ή αντι-ινωτικών ενδεχομένως να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς με εμμένοντα συμπτώματα και σημαντικές λειτουργικές / ακτινολογικές διαταραχές. Η απόφαση για κάποια εξ’ αυτών των φαρμακευτικών επιλογών θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από εξατομικευμένη προσέγγιση. Σε συμπτωματικούς ασθενείς με επηρεασμένο πλήρη λειτουργικό έλεγχο (FVC%pred<70, DLCO%pred<70) και ακτινολογικά διηθήματα θαμβής υάλου, σε συνδυασμό με δικτυωτό πρότυπο που καταλαμβάνει >30% του πνευμονικού παρεγχύματος, συνιστάται έναρξη κορτικοειδών για 6 εβδομάδες (πρεδνιζολόνη 40mg/μεθυπρεδνιζολόνη 32 mg με σταδιακή μείωση ανά εβδομάδα, π.χ. 4 mg μεθυπρεδνιζολόνη / εβδομάδα, προφύλαξη με τριμεθοπρίμη / σουλφομεθοξαζόλη επί φυσιολογικής G6PD, έλεγχος για φυματίωση και ηπατίτιδες) και επανέλεγχος σε 6-12 εβδομάδες. Στην περίπτωση που σ’ εκείνο το χρονικό σημείο παρατηρείται δικτυωτό πρότυπο που καταλαμβάνει >30% του πνευμονικού παρεγχύματος, συνιστάται αξιολόγηση του ενδεχόμενου έναρξης αντι-ινωτικής αγωγής και επανέλεγχος όλων των προαναφερθεισών παραμέτρων σε 6 μήνες.

Πνευμονική Αποκατάσταση

Εκτός από τη φαρμακευτική θεραπεία, ιδιαίτερη μνεία αξίζει να γίνει στο σημαίνοντα ρόλο της πνευμονικής αποκατάστασης των ασθενών μετά από COVID-19 νόσηση. Σχεδιασμένα με γνώμονα τη βελτίωση της φυσικής και ψυχολογικής κατάστασης των νοσούντων, τα ολοκληρωμένα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης απαρτίζονται από ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης, αερόβια γυμναστική, φυσικοθεραπεία  του αναπνευστικούδιαιτητική καθοδήγηση καιψυχολογική υποστήριξη. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι  οι ασθενείς με δύσπνοια κατά την ήπια άσκηση, εύκολη κόπωση, αδυναμία, καταβολή, μυοσκελετικό άλγος για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών μετά τη νόσηση από COVID-19, οφελούνται από προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης. Πιο συγκεκριμένα, επιτυγχάνουν μέσω αυτών σημαντική κλινική και λειτουργική βελτίωση, η οποία αντικατοπτρίζεται σε ανάλογα οφέλη στην ποιότητα ζωής τους, με αποτέλεσμα την ταχύτερη και αποτελεσματικότερη επάνοδο στην καθημερινότητά και εργασία τους. Για τον λόγο αυτό, προτείνεται η παραπομπή των ασθενών με παρατεταμένη κλινική συμπτωματολογία σε εξειδικευμένα πνευμονολογικά κέντρα ικανά να υποστηρίξουν ολοκληρωμένα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης27.  

Σύσταση 3: Κάθε ασθενής με εμμένουσα κλινική συμπτωματολογία δύσπνοιας, εύκολης κόπωσης, αδυναμίας, καταβολής και μυοσκελετικών αλγών αναμένεται να ωφεληθεί σημαντικά από προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης, τόσο κλινικά, όσο και λειτουργικά και ψυχολογικά. Το γεγονός αυτό θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής του και θα οδηγήσει στην ταχύτερη και αποτελεσματικότερη επάνοδό του στην εργασία και στις καθημερινές του δραστηριότητες. Ειδικά τα άτομα με σοβαρή/πολλαπλή συμπτωματολογία, με σοβαρή νόσηση, παρατεταμένη νοσηλεία, εισαγωγή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή/και αντιμετώπιση με επεμβατικό ή μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό ή οξυγόνο σε υψηλές πυκνότητες (π.χ. HFNC), θα πρέπει να έχουν προτεραιότητα στην ένταξη σε αυτά τα προγράμματα. Απαραίτητη για αυτόν τον σκοπό είναι η δημιουργία των απαραίτητων υποδομών τόσο με υλικοτεχνικό εξοπλισμό όσο και με εξειδικευμένο προσωπικό (ιατροί, νοησηλευτές, φυσικοθεραπευτές, εργοφυσιολόγοι) σε περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας που θα μπορέσουν να υποστηρίξουν προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης με σκοπό την αντιμετώπιση των δυσμενών όψιμων επιπλοκών του  μετά-COVID19 συνδρόμου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Shah W, Hillman T, Playford ED, Hishmeh L. Managing the long term effects of covid-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. Bmj. 2021;372:n136.
  2. Nalbandian A, Sehgal K. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine. 2021;27(4):601-615.
  3. Wong AW, Shah AS, Johnston JC, Carlsten C. Patient-reported outcome measures after COVID-19: a prospective cohort study. 2020;56(5).
  4. Hunninghake GM. Interstitial lung abnormalities: erecting fences in the path towards advanced pulmonary fibrosis. Thorax. 2019;74(5):506-511.
  5. Spagnolo P, Balestro E, Aliberti S, et al. Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms? The Lancet Respiratory medicine. 2020;8(8):750-752.
  6. Myall KJ, Mukherjee B, Castanheira AM, et al. Persistent Post-COVID-19 Interstitial Lung Disease. An Observational Study of Corticosteroid Treatment. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(5):799-806.
  7. Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Research. 2020;8(1):8.
  8. O’Sullivan O. Long-term sequelae following previous coronavirus epidemics. Clinical medicine (London, England). 2021;21(1):e68-e70.
  9. Das KM, Lee EY, Singh R, et al. Follow-up chest radiographic findings in patients with MERS-CoV after recovery. The Indian journal of radiology & imaging. 2017;27(3):342-349.
  10. Cortés-Telles A, López-Romero S, Figueroa-Hurtado E, et al. Pulmonary function and functional capacity in COVID-19 survivors with persistent dyspnoea. Respiratory physiology & neurobiology. 2021;288:103644.
  11. Han X, Fan Y, Alwalid O. Six-month Follow-up Chest CT Findings after Severe COVID-19 Pneumonia. 2021;299(1):E177-e86.
  12. Shah AS, Wong AW, Hague CJ, Murphy DT. A prospective study of 12-week respiratory outcomes in COVID-19-related hospitalisations. 2020.
  13. Drake TM, Docherty AB, Harrison EM, et al. Outcome of Hospitalization for COVID-19 in Patients with Interstitial Lung Disease. An International Multicenter Study. 2020;202(12):1656-1665.
  14. Wells AU, Devaraj A, Desai SR. Interstitial Lung Disease after COVID-19 Infection: A Catalog of Uncertainties. 2021;299(1):E216-e8.
  15. Karampitsakos T, Akinosoglou K, Papaioannou O, et al. Increased Red Cell Distribution Width Is Associated With Disease Severity in Hospitalized Adults With SARS-CoV-2 Infection: An Observational Multicentric Study. Frontiers in medicine. 2020;7:616292.
  16. George PM, Barratt SL. Respiratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. 2020;75(11):1009-1016.
  17. Huang C, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397(10270):220-232.
  18. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months after symptom onset. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2021;27(2):258-263.
  19. Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704.
  20. Raghu G, Anstrom KJ, King TE, et al. Prednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2012;366(21):1968-1677.
  21. Cano EJ, Fonseca Fuentes X, Corsini Campioli C, et al. Impact of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2021;159(3):1019-1040.
  22. George PM, Wells AU, Jenkins RG. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy. Lancet Respir Med. 2020;8(8):807-815.
  23. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. New England Journal of Medicine. 2019;381(18):1718-1727.
  24. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis–Associated Interstitial Lung Disease. New England Journal of Medicine. 2019;380(26):2518-2528.
  25. Maher TM, Corte TJ, Fischer A, et al. Pirfenidone in patients with unclassifiable progressive fibrosing interstitial lung disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Respir Med. 2020;8(2):147-157.
  26. Karampitsakos T, Torrisi S, Antoniou K, et al. Increased monocyte count and red cell distribution width as prognostic biomarkers in patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Respiratory research. 2021;22(1):140.
  27. Sun T, Guo L, Tian F, et al. Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert Rev Respir Med. 2020;14(12):1249-1256.

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

2021 Εμβόλια Γρίπης και Πνευμονιόκοκκου στην Εποχή COVID-19

2021 Influenza and Pneumococcal Vaccines in the COVID-19 Era Κωνσταντίνος Παπανικολάου, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Νοσοκομείο "ΥΓΕΙΑ"

Αναπνευστικές Επιπλοκές Long Covid Συνδρόμου Διαγνωστική και Θεραπευτική Προσέγγιση

Θεόδωρος Καραμπιτσάκος, Βασιλίνα Σωτηροπούλου, Αργύριος Τζουβελέκης Πνευμονολογικό Τμήμα, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών Ορισμός

Αμινογλυκοσίδες: Οδηγός για την Άπαξ Ημερήσια Δόση

Aminoglycosides: Guide for Once-Daily Dosing H αντιμικροβιακοί παράγοντες είναι μεταξύ των πλέον συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων.Ατυχώς, τα οφέλη των αντιβιοτικών...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας