2021 Εμβόλια Γρίπης και Πνευμονιόκοκκου στην Εποχή COVID-19

2021 Influenza and Pneumococcal Vaccines in the COVID-19 Era

Κωνσταντίνος Παπανικολάου, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Νοσοκομείο “ΥΓΕΙΑ”

Κάθε χειμώνα αναμένουμε αυξημένες λοιμώξεις του ανωτέρου και κατωτέρου  αναπνευστικού, ιογενείς και βακτηριακές. Παρόλο που η βακτηριακή πνευμονία δεν είναι εποχική νόσος, κάθε φθινόπωρο επαναλαμβάνουμε τα οφέλη του εμβολιασμού για γρίπη πνευμονιόκοκκο. Ειδικά φέτος, το δεύτερο χειμώνα συνύπαρξης με τον ιό SARS-CoV-2, θα πρέπει να επιστρέψουμε σε αυτά τα νοσήματα καθώς οι συνθήκες είναι διαφορετικές τόσο από το 2019 (προς το χειρότερο) όσο και από το 2020 (προς το καλύτερο χάρη στον εμβολιασμό του πληθυσμού) αλλά και γιατί υπάρχουν νέα δεδομένα.

Ειδικότερα φέτος αποτελεί πρόκληση για όλους (επαγγελματίες της υγείας και ασθενείς) η τήρηση των οδηγιών για έγκαιρο εμβολιασμό όσων τον έχουν ανάγκη. Υπάρχει ακόμα φόβος από τη μεριά των ασθενών που ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες να επισκεφθούν νοσοκομεία ή ιατρεία και να συγχρωτισθούν ενδεχομένως με φορείς του SARS-CoV-2, ενδεχόμενο βέβαια πιο απομακρυσμένο σε σχέση με τη περσινή χρονιά. Από τη μεριά των επαγγελματιών υγείας συνιστάται να αποφεύγουν να εμβολιάζουν ασθενείς με πιθανά συμπτώματα της νόσου COVID-19. Οι νοσούντες από τη νόσο COVID-19 φυσικά δεν μπορούν να εμβολιαστούν μέχρι να λήξει η 10-ήμερη περίοδος αυτοαπομόνωσης.

 Αν επιβεβαιωθούν οι προβλέψεις για επιστροφή της εποχικής γρίπης φέτος, η διαφορική διάγνωση μιας λοίμωξης του αναπνευστικού ενδέχεται να αποδειχθεί δύσκολη, δαπανηρή και χρονοβόρος. Ο εμβολιασμός του πληθυσμού για τη COVID-19, τη γρίπη και τον πνευμονιόκοκκο αποτελεί κύριο εργαλείο για να αμβλύνουμε αυτές τις δυσκολίες.

Γρίπη

Το χειμώνα 2020 – 2021 η δραστηριότητα της εποχικής γρίπης στην Ελλάδα ήταν σχεδόν μηδενική. Συνέβαλαν σε αυτό τα μακρά lockdown, η χρήση μέτρων ατομικής προστασίας, η κοινωνική και φυσική αποστασιοποίηση. Είναι εν πολλοίς άγνωστη η συμπεριφορά του ιού της γρίπης φέτος που επιστρέφουμε σε μια σχετική κανονικότητα με ελεύθερη κίνηση του πληθυσμού και αρκετούς χώρους όπου οι εμβολιασμένοι συνυπάρχουν χωρίς μάσκες προστασίας.

Υπάρχουν ωστόσο κάποια δεδομένα δυνάμει ανησυχητικά για την εποχική γρίπη φέτος: 1) η απουσία πρόσφατης ανοσιακής μνήμης στον πληθυσμό λόγω της απουσίας της γρίπης πέρυσι, 2) η επακόλουθη πιθανή αναντιστοιχία των εμβολίων με τα στελέχη που θα κυκλοφορήσουν φέτος και 3) οι αναφορές για αυξημένη σχετικά με την εποχή δραστηριότητα της γρίπης (όπως στην Κροατία).

Είναι συνεπώς πιθανό φέτος το χειμώνα να κυκλοφορήσουν ταυτόχρονα στη κοινότητα οι ιοί της γρίπης και ο νέος κορωνοϊός δημιουργώντας αυξημένη νοσηρότητα από λοιμώξεις αναπνευστικού, αυξημένη θνητότητα στις ευπαθείς ομάδες, σύγχυση στους ασθενείς και τις οικογένειες των αλλά και στους ιατρούς, περισσότερες επισκέψεις στα νοσοκομεία και ανάγκη αυξημένης χρήσης  διαγνωστικών εξετάσεων για την ακριβή διάγνωση. Η αντιμετώπιση των δύο λοιμώξεων είναι πολύ διαφορετική, ενώ και διαφορά υπάρχει και στις οδηγίες για αυτοαπομόνωση κατ’ οίκον και τον έλεγχο των στενών επαφών, τη προφυλακτική αντιϊική αγωγή, τη θέση της χρήσης αντιμικροβιακών και πολλά άλλα.

 Όπως κάθε χρόνο συνιστάται το αντιγριπικό εμβόλιο να γίνει κατά προτεραιότητα:

  • στους ενήλικες άνω των 60 ετών.
  • στους ενήλικες με Σακχαρώδη Διαβήτη, χρόνιες καρδιοπάθειες, χρόνιες πνευμονοπάθειες, χρόνιες ηπατοπάθειες, αλκοολισμό, HIV λοίμωξη, ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη), μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή μυελού οστών, αιμοσφαιρινοπάθειες, νοσογόνο παχυσαρκία, νεφροπάθεια, νευρολογικά και νευρομυϊκά νοσήματα, στις εγκύους, σε άτομα που φροντίζουν βρέφη < 6 μηνών ή υπερήλικες, άτομα που ζουν σε κλειστές δομές – ιδρύματα χρονίως πασχόντων και το υγειονομικό προσωπικό.
  • παιδιά > 6 μηνών με παθήσεις όπως αυτές των ενηλίκων αλλά και αυτά που λαμβάνουν ασπιρίνη μακροχρόνια.

Στη συνέχεια μπορούν να εμβολιαστούν όλοι άνω της ηλικίας των 6 μηνών, αρκεί να μην έχουν ιστορικό αλλεργίας στο αυγό και παράγωγα του. Σε πολλές χώρες η σύσταση που γίνεται είναι για εμβολιασμό όλου του πληθυσμού ηλικίας άνω των 6 μηνών. Αυτή είναι και η γνώμη του γράφοντος. Πρέπει να τονιστεί ότι οι σοβαρές επιπλοκές της γρίπης παρατηρούνται και σε νεότερους των 50 ετών ενήλικες χωρίς συννοσηρότητες, ενώ ο εμβολιασμός των παιδιών προστατεύει τα ίδια αλλά και τις οικογένειες τους. Οι έγκυες γυναίκες δε αποτελούν ειδική ομάδα ευάλωτη στη γρίπη με κίνδυνο για επιπλοκές κύησης εφόσον μολυνθούν.

Η αποτελεσματικότητα του αντιγριπικού εμβολίου κυμαίνεται μεσοσταθμικά γύρω στο 50-60% και εξαρτάται από την ηλικία και την υγεία του εμβολιαζόμενου, τη προοδευτική εξασθένηση της ανοσίας, το είδος του εμβολίου, τα στελέχη και υποτύπους γρίπης Α ή Β που κυκλοφορούν στη κοινότητα και τις διαφορές που τα τελευταία έχουν από τα στελέχη που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Όπως είναι γνωστό, ο ιός της γρίπης Α εμφανίζει περιοδικά αλλαγές στα αντιγόνα της αιμαγλουτινίνης (Η) και της νευραμινιδάσης (Ν). Οι αλλαγές αυτές καλούνται αντιγονικά shifts (μείζονες αλλαγές που προκαλούν πανδημία γρίπης) και αντιγονικά drifts (ελάσσονες αλλαγές που επέρχονται ετησίως), τη στιγμή που τα εμβόλια περιέχουν στελέχη του προηγούμενου χειμώνα. Αντίθετα ο ιός της γρίπης Β δεν μεταβάλλεται ιδιαίτερα και ανήκει σε μία από δύο γενετικές γραμμές που κυκλοφορούν τις τελευταίες δεκαετίες.

Μελέτες που αφορούν τη διάρκεια των προστατευτικών αντισωμάτων έναντι κυρίως της γρίπης Α, δείχνουν ότι στα άτομα άνω των 60 ετών και με μία δόση αντιγριπικού ο τίτλος των αντισωμάτων είναι επαρκής για 4-6 μήνες μετά τον εμβολιασμό. Στα νεότερα άτομα τα προστατευτικά αντισώματα μάλλον διαρκούν περισσότερο. Αυτή η διάρκεια κάλυψης υποδεικνύει ότι δεν χρειάζεται δεύτερη δόση κατά τη διάρκεια του χειμώνα αλλά και ότι θα χρειαστεί επανάληψη του εμβολιασμού την επόμενη εποχή της γρίπης, καθώς η ανοσία θα έχει πια εξασθενήσει και ο ιός θα έχει πιθανότατα μεταβληθεί στα αντιγόνα του. Ωστόσο, ακόμα και σε χρονιές χαμηλής αποτελεσματικότητας, όπως ο χειμώνας 2017-2018 στις ΗΠΑ, τα αντιγριπικά εμβόλια απέτρεψαν 3.7 εκατομύρια επισκέψεις, 109.000 νοσηλείες και 8.000 θανάτους.

Τα αντιγριπικά εμβόλια που κυκλοφορούν και φέτος είναι τετραδύναμα και η αντιγονική τους σύνθεση καθορίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το Φεβρουάριο 2021 με βάση τα κυκλοφορούντα στελέχη εκείνης της περιόδου. Τα φετινά σκευάσματα περιέχουν:

  1. αιμαγλουτινίνη (Η) από στέλεχος γρίπης A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09-like
  2. ιό γρίπης A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)-like
  3. ένα στέλεχος γρίπης B/Washington/02/2019 (Victoria lineage)-like 
  4. ένα στέλεχος γρίπης B/Phuket/3073/2013 (Yamagata lineage)-like 

Για τη μεγάλη πλειοψηφία του πληθυσμού αλλά και τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, συνιστάται η συνήθης δόση του εμβολίου με αδρανοποιημένο ιό που βασίζεται σε αυγό. Το εμβόλιο αδρανοποιημένου ιού σε κυτταροκαλλιέργεια συνιστάται σε όσους έχουν αλλεργία στο αυγό.

Αντίθετα με την αρχική σύσταση λίγους μήνες νωρίτερα, φαίνεται πως το αντιγριππικό εμβόλιο μπορεί να γίνει ακόμα και την ίδια ημέρα με το εμβόλιο έναντι SARS-CoV-2, αλλά σε διαφορετική θέση. Θα πρέπει να τονίσουμε επίσης ότι το αντιγριπικό εμβόλιο δεν έχει καμιά δράση έναντι του νέου κορωνοϊού.

Σχετικά με το χρόνο του εμβολιασμού, στους ενήλικες και παιδιά με ιστορικό εμβολιασμού συνιστάται μία μόνο δόση αντιγριπικού, κατά προτίμηση το Νοέμβριο. Παιδιά που εμβολιάζονται για πρώτη φορά θα πρέπει να κάνουν δύο δόσεις. Αυτά τα παιδιά και οι έγκυες στο γ’ τρίμηνο ίσως εμβολιαστούν νωρίτερα.

Μόνη αντένδειξη αποτελεί το ιστορικό αναφυλαξίας ή σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης στο εμβόλιο με αδρανοποιημένο ιό (βασίζεται στο αυγό) ή σε άλλο παρόμοιο εμβόλιο. Προσοχή θα πρέπει να δοθεί στα άτομα που έχουν μέτρια προς σοβαρή οξεία λοίμωξη με ή χωρίς πυρετό και σε αυτούς που εμφάνισαν σύνδρομο Guillain-Barre μετά από προηγούμενο αντιγριπικό εμβόλιο.

Πνευμονιόκοκκος

Ο πνευμονιόκοκκος είναι το συνηθέστερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας, αλλά και κοινό αίτιο ωτίτιδας σε παιδιά, μηνιγγίτιδας σε ενήλικες, σήψης σε ανοσοκατεσταλμένους και ασπληνικούς ασθενείς. Είναι γνωστό ότι επιπλέκει τη πορεία των νοσούντων με γρίπη, αντίθετα δεν φαίνεται να επιπλέκει τη πορεία της νόσου COVID-19.

Δύο τύποι εμβολίων διατίθενται για τον πνευμονιόκοκκο: το συζευγμένο 13-δύναμο (PCV-13, Prevenar) και τα πολυσακχαριδικά 23-δύναμα (PPSV-23, Pneumovax, Pneumo-23).

Το συζευγμένο επάγει ισχυρότερη ανοσιακή απόκριση λόγω της σύζευξης με πρωτεϊνη, εντούτοις ο μαζικός εμβολιασμός των παιδιών με αυτό έχει οδηγήσει σε υποχώρηση των στελεχών του 13-δύναμου στη κοινότητα.

Το κενό αυτό καλύπτεται από τα 23-δύναμα εμβόλια, που καλύπτουν περισσότερους οροτύπους και για αυτό συνιστώνται εξίσου.

Το εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου προφυλάσσει σε ποσοστό 50-75% από τη σοβαρή πνευμονιοκοκκική νόσο και είναι ασφαλές. Συνιστώνται:

  • Σε ενήλικες >65 ετών: πρώτα το PCV-13 άπαξ και μετά από 1 έτος το PPSV-23 (μία δόση). Αν έχει προηγηθεί η χορήγηση PPSV-23 πριν τα 65 έτη ζωής, χορηγείται το PCV-13 μετά από 1 έτος και η δεύτερη και τελευταία δόση PPSV-23 5 έτη μετά τη πρώτη.
  • Σε νεότερους ενήλικες με κάπνισμα, αλκοολισμό ή άλλη ηπατοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνιο καρδιολογικό ή αναπνευστικό νόσημα συνιστάται το PCV-13 άπαξ ακολουθούμενο μετά από 1 έτος από το PPSV-23 (δεύτερη δόση στη 5-ετία).
  • Σε νεότερους ενήλικες με ανοσοκαταστολή και λειτουργική ή ανατομική ασπληνία συνιστώνται επίσης και τα δύο εμβόλια με την ίδια σειρά και απόσταση μεταξύ των >8 εβδομάδες. Εδώ η δεύτερη δόση του PPSV-23 θα γίνει στα 5 έτη αλλά δεν θα είναι η τελευταία, το εμβόλιο θα χορηγείται ανά 5 έτη.
  • Στα παιδιά είναι υποχρεωτικό το PCV-13, ενώ το PPSV-23 συνιστάται σε παιδιά άνω των 2 ετών με συνυπάρχοντα νοσήματα.

Τελευταίες Δημοσιεύσεις:

2021 Εμβόλια Γρίπης και Πνευμονιόκοκκου στην Εποχή COVID-19

2021 Influenza and Pneumococcal Vaccines in the COVID-19 Era Κωνσταντίνος Παπανικολάου, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Νοσοκομείο "ΥΓΕΙΑ"

Αναπνευστικές Επιπλοκές Long Covid Συνδρόμου Διαγνωστική και Θεραπευτική Προσέγγιση

Θεόδωρος Καραμπιτσάκος, Βασιλίνα Σωτηροπούλου, Αργύριος Τζουβελέκης Πνευμονολογικό Τμήμα, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών Ορισμός

Αμινογλυκοσίδες: Οδηγός για την Άπαξ Ημερήσια Δόση

Aminoglycosides: Guide for Once-Daily Dosing H αντιμικροβιακοί παράγοντες είναι μεταξύ των πλέον συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων.Ατυχώς, τα οφέλη των αντιβιοτικών...

Συναφείς Δημοσιεύσεις:

Εγγραφή στο newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης

Γραφτείτε στο Newsletter της Σύγχρονης Ιατρικής Ενημέρωσης για να λαμβάνετε ενημερώσεις για τις νέες δημοσιεύσεις και εξελίξεις στον χώρο της Υγείας